12. Осигурителни органи и осигурителни фондове

Общественото осигуряване предоставя материални обезпечения на определени в закона лица при настъпване на определени в закона събития. Тези обезпечения се предоставят за сметка на предварително натрупвани средства, к се дължат от осигурителите или от осигурените лица, или заедно. Тези средства се управляват от определени органи- осигурителните органи.

Осигурителният орган е орган, който осъществява общественото осигуряване. Той го осъществява чрез набиране на средства и предоставяне на осигурителни престации при настъпване на осигурителни случаи, т.е. при настъпване на конкретен осигурен социален риск за конкретно осигурено лице с конкретни неблагоприятни последици.

Осигурителните органи са държавни или други органи със специална компетентност управление на общественото осигуряване. ДО е например НОИ, к осъществява основното задължително обществено осигуряване. Недържавните органи са частни институции, осигурителни дружества, които осъществяват допълнителното задължително пенсионно осигуряване, както и частното осигуряване. Правната уредба на осигурителните органи се съдържа преди всичко в осигурителните закони. Това е КСО, част първа, глави 1-3 и част втора, дял 1 и 5. ЗЗО урежда осигурителните органи по здравното осигуряване в глава 2, раздел 3 и глава 3, раздел 1. Уредба на осигурителните органи по допълнителното обществено осигуряване и по доброволното здравно осигуряване се съд в специални закони – ТЗ (урежда осигурителните органи по допълнителното задължително и по доброволното осигуряване, които са акционерни търговски дружества). Кодексът за застраховането – урежда доброволното здравно осигуряване, осъществявано от застрахователни дружества. Уредба се съдържа също така в подзаконови нормативни актове за прилагане на осигурителните закони, Наредба за елементите на възнаграждението и за доходите, върху к се правят осигурителните вноски.

Правна уредба се съдържа и в устройствени актове на осигурителните органи – напр Правилник за устройството и дейността на НОИ; Правилник за дейността на осигурително дружество и т.н.

Какво характеризира осигурителните органи като главна страна в осигурителните ПО?

1. Техният предмет на дейност – това е осъществяване на общественото осигуряване. По своя характер осигурителният орган може да бъде бюджетно учреждение. Такива са осигурителните органи по основното задължително обществено осигуряване и по здравното осигуряване, съответно НОИ и НЗОК. Те са бюджетни учреждения, тъй като функционират въз основа на ежегодно утвърждаван със закон техен бюджет.
2. Осигурителният орган може да бъде и търговско дружество – хипотезите на допълнителното задължително общ осиг, на доброволното общ осиг и на здравното осигуряване.

Видовете осигурителни органи:

1. Органите на задължителното осигуряване – те имат основно значение, участват в ПО с най-голям кръг осигурители и осигурени лица.  В зависимост от своето значение задължителното осигуряване се разделя на основно и допълнително. Основното предоставя осигурителна закрила на най-широк кръг осигурени лица. Допълнителното предоставя по-висока осигурителна закрила, но не на всички, а на определени категории осигурени лица.

Орган на основното обществено осигуряване е НОИ. Орган на здравното осигуряване е НЗОК.

Родната уредба на положението на НОИ се съдържа в глави 2 и 3 от КСО и в Правилника за организацията и дейността на НОИ. Неговият предмет на дейност е задължително обществено осигуряване при неработоспособност, майчинство, безработица и смърт. По изключение НОИ осъществява и доброволно обществено осигуряване за лица, които не подлежат на никакво основание на задължително осигуряване – например съпрузите на дългосрочно командированите дипломатически служители, бг граждани, изпратени на работа в чужбина от бг посредник и други, посочени в чл.4, ал. 4 до 9 КСО.

НОИ е публично бюджетно учреждение, което работи въз основа на бюджет, определян ежегодно от НС с отделен закон (Закон за бюджета на държавното обществено осигуряване). Бюджетни учреждения са не само тези, к получават средства от държавния бюджет (например СУ), но и тези, които получават средства и от други източници (в случая от осигурителни вноски), но които могат да функционират само в рамките на този бюджет, който определя размера на приходите и допустимите от тези приходи разходи.

Каква е структурата на НОИ? – той включва централно управление с функционални и териториални поделения. Централното управление е в София и се състои от ръководство и функционални звена, например краткосрочно обществено осигуряване, международно сътрудничество и координация на системите за социална сигурност в ЕС и т.н. Териториалните поделения на НОИ са създадени в областните центрове. Те се наричат Районни управления „Социално осигуряване“.

Управлението на НОИ се осъществява от два органа: единият е Надзорният съвет. Неговият състав и функции са установени в чл. 35 и 36 КСО. Надзорният съвет е тристранен орган. Той включва по равен брой представители на държавата и на представителните синдикални и работодателски организации. Представителите на представителните синдикални организации изразяват интересите на най-големия кръг осигурени лица, каквито са работниците и служителите и приравнените на тях други лица, които полагат зависим труд (държавни служители, съдии и пр.). Представителите на представителните работодателски организации изразяват интересите на най-широкия кръг осигурители. Представителите на държавата изразяват интересите от една страна на държавата като осигурител на редица лица (д-те служители, военнослужещи и др.), но и общия интерес от нормално, безпрепятствено функциониране на осигурителната система.
Надзорният съвет приема основните насоки на дейността на НОИ, взима решения за използване на средствата от резерва по бюджета на държавното ОО и т.н.

Другият орган е управителят. Той се подпомага от подуправител. Техните правомощия са уредени в чл. 37 до 39 КСО. Избират се от НС с 4-годишен мандат, без ограничение на броя на мандатите. Управителят представлява института, организира и ръководи дейността му. В негово отсъствие или в изрично определени от него случаи, функциите му се изпълняват от подуправителя.

Териториалните поделения на НОИ се ръководят от ръководители, определяни въз основа на конкурс.

Орган на основното задължително здравно осигуряване е НЗОК. Нейната правна уредба се съдържа в глава 2, раздел 2 от ЗЗО и в Правилник за устройството и дейността на НЗОК. Предмет на дейност е задължителното здравно осигуряване. НЗОК се състои от централно управление и териториални поделения. Централното управление има седалище в София – то има определени функционални поделения, например „медицинска помощ“, „контролни органи“ и др. Териториални поделения на касата са Районни здравноосигурителни каси. РЗОК се създават в областните центрове.

Органи на управление на касата са Надзорен съвет и управител. Съставът и функциите на Надзорния съвет са установени в чл. 13 до 19 от ЗЗО. Надзорният съвет на здравноосигурителната каса е четиристранен орган. За разлика от Надзорния съвет на НОИ, к се състои от равен брой представители на представените в него страни, този се състои от 9 членове, от които 4 са представители на държавата, а другите 5- представители по двама на представителите синдикални, съответно работодателски организации и един представител на представителните организации за защита на правата на пациентите.

Надзорният съвет приема правилника за устройството и дейността на НЗОК, участва в подготовката и сключването на Националния рамков договор и упражнява други функции, предоставени му в чл. 15 ЗЗО.

Представител на НЗОК е нейният управител. Функциите му са определени в чл. 19  ЗЗО. Той се избира от НС, мандатът му е 5 години. Управителят се подпомага от подуправител, чиито правомощия са определени в чл. 19а ЗЗО. Териториалните поделения на НЗОК и съответните районни здравноосигурителни каси, серъководят от свои директори.

И НЗОК, както НОИ, е бюджетно учреждение, к функционира въз основа на ежегодно приеман от НС бюджет на НЗОК.

Допълнителното осигуряване предоставя допълителна осигурителна закрила при настъпване на риска старост на определени в закона лица. Това осигуряване се осъществява от пенсионно-осигурителни дружества. Правната им уредба се съдържа в чл. 121 до 121г и чл. 317 до 339 от КСО.

Пенсионноосигурителните дружества са винаги капиталови акционерни дружества. Тяхната правна уредба се съдържа в част 2, раздели 1 и 2 от КСО, както и в множество подзаконови нормативни актове за прилагане на кодекса. По неуредените въпроси се прилага ТЗ.

Предметът на дейност на пенсионноосиг дружества е единствено допълнително пенсионно осигуряване. Това е изключетелен предмет на дейност – друг, освен нарочно създадени пенсионноосигурителни дружества не може да осъщ допълнително пенсионно осигуряване, но и те не могат да осъщ друга дейност освен тази.

Пенсионноосигурителното дружество се създава или за управление на универсален пенсионен фонд, к предоставя допълнителна пенсия за старост; или за управление на професионален пенсионен фонд, к предоставя срочна пенсия за ранно пенсиониране на лицата, к осъществяват трудова дейност при условията на първа или втора категория труд.

Пенсионноосигурителните дружества са акционерни дружества с изключителен и единствен предмет на дейност. Законът установява някои изисквания, които се различават от общите изисквания към капиталовите търговски дружества, установени в ТЗ. Такова е изискването за минимален размер на капитала – според чл. 121в, ал. 2 КСО минималният размер е 5 млн лева. Изрично изискване има относно фирмата ПОД – според чл. 121а, ал. 1 КСО – тя трябва задължително да съдържа в комбинацията думите „пенсия“ и „осигуряване“ или производни на тях.

Пенсионноосигурителните дружества подлежат на лицензиране и регистрация. На основание КСО лицензирането се извършва от Комисията за финансов надзор. Според чл. 122, ал. 1, за да извършва дейност по допълнително пенсионно осигуряване, акционерното дружество трябва да получи пенсионна лицензия от комисията.

Регистрацията на лицензираните ПОД се извършва от Агенцията по вписванията в нейния търговски регистър (чл. 122г), след предоставяне на издадената от КФН пенсионна лицензия.

ПОД, за разлика от общите правила относно АД, може да издава само безналични акции с право на един глас. То не може да издава облигации, да предоставя заеми, да бъде гарант на трети лица.

Определени ограничения установява чл. 121в КСО и на емисионната и инвестиционната дейност на ПОД.

Органи на доброволното осигуряване, което в най-големия брой от случаи е пенсионно, са две категории. В едни случаи се осъществява от НОИ – по чл. 4, ал. 4 -10 КСО. (Например, к бг медицинска сестра, изпратена на работа във Великобритания с посредничеството на бг посредник, желае да се осигурява при условията по чл. 4, ал. 4, това се прави в НОИ). Това е изключението.

Правилото е, че доброволното пенсионно осигуряване се осъществява от пенсионно осигурителни дружества – те са търговски дружества, създадени по ТЗ с ограниченията за осигурителните дружества.

Пенсионно осигурителните дружества, в зависимост от конкретния предмет на осигуряването, може да бъдат дружества за управление на общ фонд (може да се осигурява всяко ФЛ за пенсия за старост или инвалидност) или за управление на фонд по професионална схема, в к осигуряването е въз основа на колективен трудов договор.

В КСО е предвидено и доброволно осигуряване за безработица, к е възложено на осигурителни дружества, уредени в чл. 123к-123л КСО), но към настоящия момент няма създадени такива дружества.

Доброволното здравно осигуряване се осъществява от застрахователни дружества, които са особен вид ТД. Съгласно чл. 83, ал. 1 ЗЗО дейност по доброволно здравно осигуряване може да осъществяват застрахователните АД, лицензирани по видовете застраховки, лицензирани по… – това са застраховките „Живот“, „Медицинска помощ“ и „Смърт“.

РАЗГРАНИЧЕНИЕ МЕЖДУ ОСИГУРИТЕЛНИ ОРГАНИ И ДРУГИ ПРАВНИ ФИГУРИ, КОИТО УЧАСТВАТ В ОБЩЕСТВЕНОТО ОСИГУРЯВАНЕ

1. От осигурителя (по чл. 5, ал. 1 и 2 КСО, но не и по пар. 1, т. 14 от допълнителните разпоредби на ЗЗО, според к осигурител по смисъла на този закон е НЗОК). Осигурителят е правният субект, к държи осигурителни вноски на осигурителния орган. А ОО е този, к събира и управлява разходването на средствата, получени от осигурителните вноски.
2. Осигурителната каса (чл. 8 КСО) – тя осъщестява осигуряването на своите членове като събира техните вноски и ги внася в ОО, и поддържа документацията във връзка с осигуряването. Осигурителната каса служи като посредник от 1 страна между осигурителя и осигурителния орган чрез превеждане на дължимите от осигурителя осиг вноски, а от друга страна – между осигуреното лице и ОО, като поддържа и съхранява документите във връзка с общественото осигуряване.
3. Органите по експертизата на работоспособността, определени в чл. 113 от Закона за здравето. Това са лекуващ лекар, лекарска консултативна комисия, ТЕЛК и НЕЛК. Органите на експертизата на работоспособността осъществяват дейност, к е свързана с общественото осигуряване, но това е фактическа дейност – специализирана медицинска дейност, к се изразява в оценка на здравното състояние на осигуреното лице. А здравното състояние на осигуреното лице е основание за здравно осигуряване, както и за обществено осигуряване при неработоспособност и бременност. Тези органи не са независими, както ОО- те са в системата на Министерството на здравеопазването и техните актове имат характера на експертни медицински заключения. Докато ОО са независими – било бюдженти учреждения, било ТД. Те осъществяват не фактическа, експертна, а правна дейност- набиране на средства и преценка за наличието на необходимите предпоставки за разходване на тези средства.
4. С определени правомощия в областа на общественото осигуряване разполагат пощенските оператори. Тези правомощия са свързани с изплащането на пенсии и са уредени в чл. 50-63 и чл. 67-77 от НПОС.Пощите изпращат чрез пощенски запис или по личен картон пенсиите на лицата, к не са изрично пожелали да им бъдат превеждани в посочена от тях банка.
5. Банката – правомощията им са установени в чл. 67-77 НПОС; чл. 23 Наредбата за изчисляване и изплащане на обезщетенията и помощите по държавното обществено осигуряване; чл. 11 Наредбата за обезщетенията при безработица. От една страна както пощенските оператори, така и банките могат да изплащат пенсиите на осигурените лица. В този случай, когато пенсионерът изрично пожелае и посочи сметка в определена от него банка, пенсионният орган превежда средствата от пенсията му в тази банка; ако не го е направил, превеждането е чрез пощенския оператор. Освен пенсиите, по банкови сметки се превеждат обезщетенията и помощите по краткосрочното осигуряване (например за бременност) + обезщетенията за безработица. За разлика от банката, ОО осъщ осигуряването, управлява средствата по осигуряването и той е задълженият към осигуреното лице, а не банката/пощенският оператор.
6. НАП – (чл. 7, ал. 7 КСО) – тя не осъществява осигуряването. Тя само събира осигурителните вноски по задължителното обществено осигуряване и служи като посредник между осигурителя и осигурителния орган, защото тя не управлява събраните от осигурителни вноски средства, а ежедневно ги превежда по сметките на осигурителните фондове и по бюджета на НЗОК. Сметката на НАП за осигурителните вноски е само набирателна – тя не разходва тези средства, а ги превежда на осигурителните органи.
7. Изпълнител на медицинска помощ (чл. 58 ЗЗО) – това е ФЛ или ЮЛ, което има право да осъществява медицинска дейност. Изпълнителите на мед помощ предоставят от името и за сметка на осигурителния орган дължимата по здравното осигуряване престация (медицинската помощ). Медицинската помощ е високоспециализирана фактическа дейност, която не може да бъде осъществявана от самия осигурителен орган, а само от лица със специална подготовка. Затова изпълнителят на мед помощ е също посредник между осигуреното лице и осигурителния орган. Престацията по здравното осигуряване се дължи от НЗОК, но се предоставя чрез едно трето лице, каквото е изпълнителят. На това трето лице НЗОК предоставя от името на осигуреното лице паричната равностойност на предоставената помощ.

ОСИГУРИТЕЛНИ ФОНДОВЕ

ОО се осъществява за сметка на специално обособени средства, които се натрупват в осигурителни фондове.

Осигурителният фонд представлява специално обособени средства, набирани по определен ред и разходвани за точно определени цели – целите на общественото осигуряване. Общественото осигуряване в двете му разновидности (основно и допълнително; задължително и доброволно) е изградено изцяло на фондова организация на средствата, за разлика от положението до 1996г., к бе приет отмененият Закон за фонд Обществено осигуряване, когато общественото осигуряване се изплащаше от държавния бюджет. Различни са фондовете на задължителното и на доброволното осигуряване.

Основното задължително обществено осигуряване, което се осъществява от НОИ, функционира за сметка на няколко фонда – всички те се управляват от НОИ. Не можем да открием някакъв общ критерий за разграничение на тези фондове и затова условно като общ фонд може да бъде определен фонд „Трудова злополука и професионална болест“, уреден в чл. 23 и 24 КСО. Общ, защото по него се извършват осигурителни плащания както по краткосрочното осигуряване, така и по дългосрочното осигуряване. Осигурителните вноски по този фонд се дължат само от осигурителите – това са работодателите за р/сл по тпо и държавата за различните категории държавни служители. Другите два фонда изплащат само обезщетения по краткосрочното осигуряване. Един от тях е фонд „Общо заболяване и майчинство“, уреден в чл. 25 и 26. От него се предоставят обезщетения и помощи само по краткосрочното осигуряване. Подобен на него е фонд „Безработица“ (чл. 26а и 26б КСО) – от него се изплащат обезщетения по краткосрочното осигуряване, каквото е осигуряването при безработица.И двата фонда натрупват средства от осигурителни вноски, дължими както от осигурителите, така и от осигурените лица в определено от закона съотношение. Другите фондове са по дългосрочното осигуряване. Тук съвсем няма критерий.  Основният е фонд „Пенсии“, уреден в чл. 21 и 22 КСО. От него се извършват плащания по дългосрочното обществено осигуряване, което се нарича още пенсионно осигуряване (пенсии за осигурителен стаж и възраст, пенсии за инвалидност поради общо заболяване, наследствени пенсии и т.н). Нов фонд (от тази година) – „Пенсии за лицата по чл. 69“ (чл. 22а-22б КСО) – тези лица са различни категории военнослужещи, държавни служители по Закона за МВР, вкл цивилни, Закона за специалните разузнавателни средства, ЗИНЗС, Закона за пощенските услуги и т.н. Особеното е твърде привилегированият режим за придобиване на право на пенсия за осигурителен стаж и възраст от тези лица. Например, за разлика от общия случай, при който правото на пенсия за осигурителен стаж и възраст през 2015г. се придобива при наличието на 60 г и 10 м възраст на жените и 63 г и 10 м от мъжете, правото на пенсия от военнослужещите се придобива на възраст 52 г и 10 м. За разлика от осигурителния стаж, к в общия случай е 35 г и 2 м за жените и 38 г и 2 м за мъжете, за тази  категория е 27 г. С различни вариации при такива по-благоприятни условия придобиват право на пенсия и други категории лица, посочени в чл. 69. За да не се получи дисбаланс във фонд „Пенсии“, бе създаден този нов фонд.

Още един фонд – „Пенсии, несвързани с трудова дейност“ – уреден в чл. 22в -22г КСО. Пенсиите, несвързани с трудова дейност, са неконтрибутивни плащания по дългосрочното осигуряване. Те не предполагат предварително участие в набирането на средствата за тяхното изплащане. Такава е например пенсията за гражданска инвалидност, к ще бъде отпусната на лице, пострадало при изпълнение на обществен дълг. Или например пенсия за военна инвалидност; социална пенсия за старост.

Всички тези фондове почиват на разходопокривен принцип. Това означава, че всички средства от осигурителни вноски, от държавен бюджет, от дарения и т.н. постъпват общо по фонда, но те се разходват само за конкретно лице, при настъпване на конкретен осигурителен случай.

Има и още един фонд по основното задължително общ осигуряване- „Учителският пенсионен фонд“, предвиден в чл. 20а КСО – от него се изплащат пенсии и добавки към тях, отпускани на учителите по силата на чл. 69в КСО при по-благоприятни условия. По този фонд постъпват средства от осигурителни вноски и се разходват за пенсиите на учителите до достигането на обшата възраст, на която се добива право на пенсия за осиг стаж и възраст.

Фондовете по допълнителното осигуряване:

• Универсален пенсионен фонд/фонд „Пенсии“ или „Пенсии за лицата по чл. 69“ (чл.4б; чл. 139 КСО) – допълнителното осиг предоставя допълнителна пенсия за старост, за която са осигурени лицата, родени след 31.12.1959г. Този фонд се управлява от пенсионно осигурително дружество. С измененията на КСО от лятото на 2015г. с новия чл. 9б и „в“ се предвиди възможност по избор на осигурените лица осигуряването за допълнителна пенсия за старост да може да бъде вместо в универсален пенсионен фонд, във фонд „Пенсии“ на НОИ или ако лицето е военнослужещ – във фонд „Пенсии за лицата по чл. 69“.
• Професионален пенсионен фонд (чл. 140 КСО) – за пенсия за ранно пенсиониране. Фондът се управлява от пенсионно осигурително дружество за допълнително задължително пенсионно осигуряване. Този фонд отпуска пенсии за ранно пенсиониране на работещите при първа или втора категория труд.

И двата фонда, макар че се управляват от ПОД, са самостоятелни ЮЛ. И двата са изградени на капиталов принцип – това означава, че средствата от осигурителни вноски се натрупват по индивидуална партида на осигуреното лице. По тази партида се натрупват и средства от инвестиции, които прави фондът. От тези средства се приспадат таксите за обслужване и каквото остане, се изплаща като пенсия на осигуреното лице. (Затова по-големи са разходите по разходо-покривния принцип: независимо от това колко сме внесли, ще получаваме дължимата ни пенсия; докато при капиталовия принцип ще получавам само това, което се е натрупало по моята индивидуална партида, но при евентуална смърт, натрупаните средства се изплащат на наследниците по закон).

Доброволното осигуряване:

• Пенсионно – за сметка на два фонда: общ (чл. 212, ал. 1 КСО), от к може да се изплащат пенсия за старост или пенсия за инвалидност. Или от фонд по професионална схема (чл. 212, ал. 2 КСО). За тях се отнася казаното за фондовете по допълнителното задължително пенсионно осигуряване – управляват се от ПОД, едно ПОД може да упр само един такъв фонд, функционират на капиталов принцип.
• Осигуряване за безработица – от фонд за доброволно осигуряване при безработица и професионална квалификация (чл… – упр от ПОД

Задължителното здравно осигуряване – финансира се от бюджета на НЗОК по чл. 22-33 НЗОК. Бюджетът на НЗОК е финансов план за набиране и разходване на средствата за задължителното здравноосигуряване. За разлика от фондовете на задължителното обществено осигуряване, к са изградени на разходо-покривен принцип, и за разлика от принципите на допълнителното задължително осигуряване (капитало принцип), при здравното осигуряване няма нито разходо-покривен, нито капиталов принцип. Плащаме различно, получаваме еднакво. („Направо като при комунизма, хехе!“).  Размерът на здравноосигурителните престации е еднакъв за всички здравноосигурени лица, независимо от размера на осигурителните вноски.

Доброволното здравно осигуряване – финансира се от капитала на застрахователното дружество.