21. ОБЩО ЗАБОЛЯВАНЕ и приравнени случаи. Ред за установяване

Print Friendly, PDF & Email

(Общи рискове: определението „общи“ не се използва за означаване, че те настъпват наведнъж за всички хора. То се използва в смисъл на непрофесионални – т.е. рискове, които могат да настъпят по отношение на всяко физическо лице, независимо от формата на полагане на труд и независимо от това дали въобще се полага труд. („една студентка може да роди дете, дай боже“)

Правна уредба

Няколко основни универсални международни акта: чл. 25, ал. 1 Всеобщата декларация за правата на човека. България е страна по 3 конвенции на МОТ – Конвенция 24 относно осигуровката болест в индустрията (1927г.); Конвенция 25 относно осигуровката болест в земеделието (1927г.); Конвенция 102 относно социалната сигурност, минимални стандарти.

На регионално европейско равнище общото заболяване е предвидено като риск в чл. 34, ал. 1 от Хартата за основните права на ЕС.

Вътрешната уредба: преди всичко чл. 1, т. 1 КСО изрично посочва сред осигурените социални рискове общото заболяване. Чл. 21 до 26 от Наредбата за медицинската експертиза определят реда за установяване на общо заболяване.

Какъв е кръгът на осигурените за този риск лица?

Здравноосигурени са всички български граждани, както и небългарски граждани, които имат трайна териториална връзка с българската държава на основание чл. 33, ал. 1 ЗЗО.

Осигурени за неработоспособност и смърт, т.е. обществено осигурени в тесен смисъл на думата за общо заболяване, са 2 категории лица:

  1. основната са задължително осигурените (ex lege):
  • Осигурените за всички осигурени социални рискове (чл. 4, ал. 1; чл. 4а, ал. 1 КСО) – лицата, които полагат зависим труд (работници/служители, държавни служители);
  • Осигурени за общо заболяване (трайна неработоспособност) – лицата по чл. 4, ал. 3 и 10 КСО – които осъществяват трудова дейност за своя сметка (например упражняващи свободна професия; лицата, които осъществяват занаятчийска дейност; търговци – еднолични и съдружници в персонални дружества и т.н.)
  1. Доброволно осигурени (възможно в 2 хипотези):
  • Основно осигуряване (т.е. лицата не са осигурени за нищо, но могат по своя воля да се осигуряват, включително за общо заболяване) – това е предвидено в чл. 4, ал. 5-9 КСО. Осигуряването е само за трайна неработоспособност – за инвалидност. То е основно, защото е единствено.
  • Допълнително доброволно осигуряване за общо заболяване (чл. 4, ал. 4 КСО). Допълнително е, защото те са осигурени задължително за инвалидност поради общо заболяване, но могат да се осигуряват и за временна неработоспособност.

Какво представлява юридически общото заболяване?

Различаваме две хипотези: същинско общо заболяване и приравнените на общото заболяване случаи. Извод за същността на общото заболяване можем да направим от легалната му дефиниция, установена в чл. 3, ал. 1 от Конвенция 24 на МОТ относно осигуровката болест в индустрията. Заболяването е ненормално състояние на физическото или психично здраве на човека. => обективното състояние на осигуреното лице е ненормално състояние на здравето; това е отклонение от нормалния строеж на човешкия организъм или от нормалното функциониране на органите в човешкия организъм. Няма значение причината и затова заболяването е общо. Това отклонение от обективното състояние е достатъчно за здравното осигуряване – за предоставяне на медицинска помощ.

За общественото осигуряване в тесен смисъл при неработоспособност и при смърт са важни неблагоприятните последици на това ненормално състояние:

  • неработоспособност (временна или трайна);
  • смърт (същинско общо заболяване от значение за общестеното осигуряване?!

Приравнените случаи – това са явления от обективната действителност, при настъпването на които осигуреното лице е възпрепятствано да работи както ако е неработоспособно, но това се дължи на важни лични или други причини. В този случай, чрез техниката на правната фикция, законът приравнява на общо заболяване факти от обективната действителност, за които не е налице един от белезите на заболяването, а именно ненормално състояние на здравето на лицето, но е налице другият белег – невъзможност да осъществява трудовата си дейност.Тези случаи са различни категории:

  • едни от тях са свързани с личното състояние на осигуреното лице – не е установено дали то е неработоспособно, но не може да полага труд (такива случаи се включени в групата на предполагаема неработоспособност): 1. Належащ медицински преглед или изследване (чл. 11, ал. 1, т. 1, б.„а“ и чл. 12, ал. 1, т. 1 КСО) – належащ означава, че е необходимо провеждането на прегледа в кратък срок, за да се постави диагноза. Но този преглед се налага да бъде проведен през работното време на осигуреното лице – тогава имаме или предполагаема неработоспосбност или настъпила неработоспособност, но за целта трябва да се произнесат компетентните органи на медицинската експертиза. 2. Хипотеза на санаторно-курортно лечение (чл. 11,ал. 1, т. 1, б. „а“; чл. 12, ал. 1, т. 1 КСО). В тази хипотеза са необходими две условия – едното е лицето да е било в състояние на временна неработоспособност, която е възстановена, но не напълно. Второто изискване е необходимост от санаторно-курортно лечение; това означава лечение в лечебно заведение чрез използване на климатични и други подобни фактори за довършване на активното лечение. Но не всяко санаторно-курортно лечение е осигурен социален риск, а само това, което по преценка на здравните органи се налага за довършване на активното лечение.  Аборт (чл. 23 от Наредбата за медицинската експертиза) –  изкуствено прекъсване на бременността, в резултат на което за опр период от време жената е неаботоспособна и затова се приравнява на временна неработоспособност поради общо заболяване.

Личното състояние може да е свързано с предотвратяване увреждането на други хора – лицето е работоспособно, но поради предвидени в закона причини неговото състояние може да доведе до увреждане на здравето на други хора: 1. Карантина (чл. 11, ал. 1, т. 1, б.“а“ и чл. 43 КСО) – ефективно мероприятие за възпрепятстване разпространението на зараза чрез наблюдение в условията на изолация. Изолацията може да бъде на болен, може и да е на заразен, който още не е болен. Ако карантината е наложена поради заболяване на самото лице, тогава си е налице рискът общо заболяване. Но може да бъде карантинирано и лице, което да е заразено или да е в контакт със заразно болен, без да е неработоспособно. 2. Отстраняване от работа по предписание на здравните органи (чл. 11, ал. 1, т. 1, б.“а“ и чл. 43 КСО) – това е една принудителна административна мярка, която могат да налагат здравните органи. За да е налице този риск е необходимо отстраняване от работа. КСО счита за правнорелевантно в тези случаи отстраняването от работа, когато едно лице е преболедувало от заразна болест или когато е бацилоносител, или е в контакт със заразно болен. За да бъде признато за осигурен социален риск отстраняването от работа, е необходимо да сме изправени пред невъзможност за трудоустрояване. Ако на бацилоносителя може да се предложи друга работа, която няма да е свързана с опасност от пренасяне на заразата, той ще бъде трудоустроен.

Освен с личното състояние на осигурените лице, приравнените на общо заболяване случаи може да са свързани с необходимост от грижи за близки на осигуреното лице. В този случай лицето е работоспособно. Хипотезите са две:

  1. Грижи за болен член на семейството:
  • гледане на болен (чл. 11, ал. 1, т. 1, б.“а“ и чл. 45 КСО). Необходимо е да имаме определен член на семейството (а членовете на семейството по осигурителното законодателство се различават от членовете на семейството по семейното право). Съгласно чл. 45, ал. 4 КСО за членове на семейството на осигуреното лице се считат неговите възходящи и низходящи по права линия, съпругът и съпругата. На второ място, необходимо е едно лице от този кръг, да е неработоспособно поради заболяване. На трето място, необходима е чужда помощ за това неработоспособно лице, защото то не може да полага елементарни грижи за себе си. В тези случаи зкаонът придава такова значение, както ако самият осигурен би бил неработоспособен.
  • Придружаване за належащ медицински преглед, изследване или лечение (чл. 11, ал. 1, т. 1, б.“а“ и чл. 45 КСО) – тук може и да не е установена неработоспособност, но е наложително да бъде придружаван за лечение… член на семейството. Затова последиците са както личната неработоспособност.
  1. Грижи за здраво дете (чл. 11, ал. 1, т. 1, б.“а“ и чл. 41, ал. 1, т. 5 КСО) – за да бъде приравнен на общото заболяване случаят е необходимо на първо място детето да е настанено в детско заведение (това са детските ясли и детските градини). Настанено означава да посещава. Второто условие – да е наложена карантина на заведението.

Как се установява общото заболяване?

От органите на медицинската експертиза – лекуващи лекари, лекарска консултативна комисия, ТЕЛК – в зависимост от последиците, с които е свързано (временна неработопособностот лекуващ лекар или ЛКК; трайна неработоспособност от ТЕЛК). Актът, с който се установява наличието на риска общо заболяване, зависи от последиците, до които е довело заболяването. Когато последицата е временна неработоспособност или приравнените й случаи, установяването е с болничен лист. Когато последицата е трайна неработоспособност или инвалидност, актът е експертно решение.

Понятията трайна неработоспособност/трайно намалена работоспособност и инвалидност са синоними. (in-validis – не-здрав).

Ако последицата е смърт, тогава лекарят, който е констатирал смъртта издава съобщение за смърт.

Осигурителни права

Общото заболяване поражда право на медицинска помощ (за диагностика и лечение на заболяванията) по чл. 43, ал. 1 ЗЗО. То създава право и на редица осигурителни плащания. Едни от тях са по краткосрочното обществено осигуряване:

  • Обезщетение при временна неработоспособност;
  • Обезщетение при трудоустрояване;
  • Помощ за профилактика и рехабилитация;
  • Помощ за помощно-технически средства;
  • Помощ при липса на право на пенсия за инвалидност поради общо заболяване – ако общото заболяване е довело до трайна неработоспособност, за да бъде допусната пенсия е необходим определен минимален осигурителен стаж според възрастта. Ако пострадалият няма достатъчно стаж, той няма право на пенсия за инвалидност, но за определен период от време ще има право на помощ.

Редица права са предоставени и по дългосрочното осигуряване:

  • Пенсия за инвалидност поради общо заболяване;
  • Социална пенсия за инвалидност;

Добавка за чужда помощ, когато инвалидността е най-малко 90/100 в сравнение със здравия човек.