27. Обществено осигуряван  при временна неработоспособност и при временно намалена работоспособност

Изплащат се и двата вида парични престации – обезщетения и помощи. Най-голям дял в разходите на осигурителните фондове имат обезщетенията. Те са няколко групи, в зависимост от осигурителния случай, за който се изплащат.

Най-типичният случай: временна неработоспособност (такова състояние на здравето на осигуреното лице, което за определен период от време го прави неспособно да полага никакъв труд, но се очаква това състояние да бъде преодоляно).

Правната уредба на обезщетенията при временна неработоспособност има своето конституционно основание по чл. 51, ал. 1 КРБ.

На международно равнище, обезщетението е част от общата уредба на осигуряването при общо заболяване, трудова злополука и професионална болест (например Конвенция 24 относно осигуровката болест в индустрията).

Вътрешното ни законодателство се съдържа в КСО (част 1, глава 4, раздел 1).

От значение за установяването на временната неработоспособност е глава 2 от Наредбата за медицинската експертиза.

Наредба за реда за представяне в НОИ на данните от издадените болнични листове и решенията по обжалването им. Тази наредба установява реда за издаване на болничните листове, реда за тяхното представяне в осигурителния орган.

Наредба за паричните обезщетения и помощи по държавното обществено осигуряване.

Предпоставки на обезщетението (чл.40-40а КСО)

Кога възниква правото на обезщетение за временна неработоспособност?

Едната предпоставка е настъпване на временна неработоспособност. ВН е такова увреждане на здравето, водещо до невъзможност за осъществяване на трудова дейност, което според правилата на медицината се очаква да бъде преодоляно.

Състоянието на ВН във всички случаи се установява с болничен лист (издава се от органите на медицинската експертиза, посочени в чл. 113 от Закона за здравето и уредени в Наредбата за медицинската експертиза). В зависимост от продължителността на очакваната нетрудоспособност болничният лист се издава от личния лекар, лекарска консултативна комисия, ТЕЛК, лечебните заведения за болнична помощ.

Освен болничния лист, когато става дума за ВН поради професионален риск, трябва да бъде представен и акт за трудова злополука/експертно решение за професионална болест, тъй като осигуреният социален риск има значение както за предпоставките за изплащане на обезщетението, така и за неговия размер. Актът за признаване на злополуката за трудова е разпореждане на осигурителния орган; актът за признаване на заболяването за професионално е експертно решение на ТЕЛК.

Болничният лист удостоверява факта на ВН и нейната очаквана продължителност. Това е достатъчно за случаите, когато временната неработоспособност е причинена от професионален риск (трудова злополука/професионална болест).

Когато ВН е причинена от общо заболяване, за възникване на правото на обезщетение е необходим предварителен осигурителен стаж  с продължителност 6 месеца. Изискването за такъв стаж е еднакратно, независимо по колко правоотношения е придобит. Веднъж придобил 6-месечния трудов стаж, осигуреният ще има право на обезщетение за ВН до края на трудовия си път.

Изискването за 6 месеца осигурителен стаж не се прилага за осигурените, които не са навършили 18-годишна възраст. От една страна, младежкият организъм е по-податлив на заболявания, а от друга страна на тази възраст по-рядко младите хора имат по-продължителен осигурителен стаж.

Размерът на обезщетението е определен в чл. 41 КСО и раздел 3 от Наредбата за обезщетенията и помощите по държавното обществено осигуряване. Съгласно чл. 41, ал. 1 КСО дневното парично обезщетение за ВН поради общо заболяване се изчислява в размер 80 на 100, а за ВН поради трудова злополука/професионална болест – в размер на 90 на 100 от среднодневното брутно трудово възнаграждение или среднодневния брутен осигурителен доход…

Основа за определяне на размера на обезщетението: по правило това е осигурителният доход за период от 18 месеца преди настъпване на неработоспособността. Идеята е да се вземе средният дневен осигурителен доход, а не непосредствено преди настъпването на неработоспособността, за да бъде по-реално обезщетението. (Законопроектът за бюджета за държавното ОО за 2016г. предвижда увеличаване на този период до 24 месеца, което на Средкова й се вижда множко.)

Като основа за изчисляване може да служи и минималната работна заплата – например, съгласно чл. 41, ал. 2, т. 3 КСО за дните, включени в периода по ал. 1 се взема предвид среднодневната минимална работна заплата за страната за съответния период, ако лицето е ползвало неплатен отпуск…

Друго отклонение – когато за основа за определянето на обезщетението се взема обезщетението от държавното обществено осигуряване. Например, когато лицето е получавало обезщетение през съответния период за временна неработоспособност. Зачита се това време за осигурителен стаж, но не получава трудово възнаграждение и тогава за основа ще се вземе обезщетението.

Съотношение с основата: обезщетението е винаги в определен процент от загубения доход. Този процент зависи от осигурения социален риск, довел до ВН. По-голям е при професионалните рискове (трудова злополука и професионална болест) – 90 на 100; при общото заболяване е 80 на 100 от загубеното възнаграждение.

Период на плащане на обезщетението – този период е винаги предварително определен и това прави осигуряването краткосрочно. По правило това е периодът на ВН. Съгласно чл. 42, ал. 1 КСО паричното обезщетение за ВН се изплаща до възстановяване на работоспособността или до установяване на инвалидност (при инвалидност временната неработоспособност преминава в трайна). НО по нашето законодателство обезщетението за първите 3 дни на временната неработоспособност се изплаща от осигурителя, а не от осигурителния орган, и то е в размер 70 на 100 от загубения доход. Така се възлага двоен риск на осигурителя  – един път си внася дължимите осигурителни вноски по сметката на осигурителния орган, и втори път изплаща обезщетението за първите три дни на ВН. (докато международната уредба допуска изчаквателен период до 5 дни- ако ВН продължава до 5 дни, се допуска да не се изплаща обезщетение).

Периодът на ВН се определя до възстановяването или до установяване на инвалидност. Задължително, когато ВН продължава повече от 6 месеца, осигуреният подлежи на освидетелстване от ТЕЛК, за да се прецени дали да продължават да му предоставят отпуск за ВН. Когато достигне до 2 г. задължително подлежи на преосвидетелстване за евентуално признаване на трайна неработпособност.

Има случаи, когато обезщетението се изплаща до възстановяване на работоспособността и когато временната неработоспособност е настъпила до 30 дни след прекратяването на осигуряването.

* (Например работник е работил по ТПО, ТПО е прекратено на 10.11.2015г., разболява се от бронхопневмония на 12.11. – тогава според чл. 42, ал. 2 КСО ще продължи да бъде изплащано паричното обезщетение до навършване на 30 дни от прекратяване на осигуряването).

• Когато временната неработоспособност поради общо заболяване, трудова злополука, професионална болест е настъпила до 30 календарни дни от прекратяване на трудовия договор, паричното обезщетение се изплаща за срока на неработоспособността, но за не повече от 30 календарни дни.
• Когато ВН е настъпила преди прекратяване на срочно ПО. Съгласно чл. 42, ал. 3 – парично обезщетение се изплаща за не повече от 30 календарни дни от прекратяването на ТПО.

Ред за изплащане на обезщетенията (чл. 40, ал. 3 КСО и Наредбата за обезщетенията и помощите по ОО): – паричните обезщетения за ВН се изчисляват и изплащат от НОИ на осигурените лица по декларирана от тях лична банкова сметка.

Има случаи, когато законът предвижда лишаване от обезщетение (чл. 46 КСО). Лишаването от обезщетение е проява на принципа за задължение на осигурените да съдействат за намаляване на необоснованите разходи по осигурителните фондове. Основанията за лишаване от обезщетение са определени в чл. 46, ал. 1 КСО:

• Свързани с неправомерно причиняване на неработоспособността. (Например парично обезщетение не се изплаща на осигурени лица, които умишлено увреждат здравето си с цел да получат отпуск/обезщетение; или които са станали неработоспособни поради употреба на алкохол…).
• Свързани с режима на възстановяване на работоспособността (чл. 46, ал. 1, т. 2 КСО предвижда, че парично обезщетение за временна неработоспособност не се изплаща на осигурени лица, които нарушават режима, определен от здравните органи).

Периодът, за който лицето се лишава от правото на обезщетение, зависи от основанието. Например, когато се нарушава режимът, определен от здравните органи – денят на нарушението. Или когато лицето е станало неработоспособно поради хулигански прояви – периодът на неработоспособността, но не повече от 15 календарни дни.

Приравнени на временна неработоспособност случаи:

• Явяване на належащ медицински преглед или изследване –  в този случай не е установена неработоспособност на лицето, но е необходимо да се извърши преглед или да се направи изследване, което да установи реалното му здравно състояние. Законът изисква прегледът да бъде належащ (а не периодичен, профилактичен и т.н.). В тези случаи законът предвижда, че се заплаща обезщетение, когато прегледът трябва да бъде извършен през работното време и за деня на прегледа. Съгласно чл. 16, ал. 3 от Наредбата за медицинската експертиза, болничен лист може да бъде издаден само в случаите, когато времето, необходимо за отиване и връщане до и от лечебното заведение и за провеждане на изследванията, ангажира цялото работно време на осигуреното лице. Тогава ще се издаде болничен лист само за деня на явяването на медицинския преглед. Ако се установи ВН, ще се издаде болничен лист както за ВН – за целия период на нейната очаквана продължителност.
• Санаторно-курортно лечение (по чл. 44 КСО) – чл. 35 и 36 НМЕ дават друго (много неточно) наименование на този случай – балнеолечение/климатолечение/таласолечение. Санаторно-курортното лечение е предоставяне на медицинска помощ, която е свързана с климатични фактори (въздух, светлина, лечение чрез движение, физиотерапевтични процедури и други). То се приравнява на ВН поради общо заболяване, когато е предписано от органите на медицинската експертиза като продължение на активното лечение на лицето. Обезщетението се изплаща за предписания период на лечение и още 3 дни за отиване и връщане от съответния санаториум.
• Карантина (чл. 43, т. 1 КСО; чл. 37, ал. 1-2 НМЕ) – това е средство за преодоляване на последиците от заразни заболявания; за предотвратяване на превръщането им в епидемия, което се изразява в ограничаване на свободата на движение на заразеното лице. Когато самото лице е болно, то ще си има нормален болест за ВН. Но е възможно да е носител на вирус поради контакт със заразноболен – тогава се издава болничен лист и се дължи обезщетение за периода на карантината.
• Отстраняване от работа от здравните органи като принудителна административна мярка (чл. 43, т. 2 КСО + редът за установяването му – чл. 37, ал. 3 НМЕ). Не всяко отстраняване от работа, когато лицето е бацилоносител е основание за обезщетение, а само когато това лице не може да бъде преместено на друга подходяща работа (невъзможност за трудоустрояване). Периодът, за който се дължи обезщетението, е периодът на отстраняването, но не повече от 90 дни през една календарна година.
• Гледане на член на семейството (чл. 45 КСО; чл. 38-52 НМЕ – ред за установяване на тези случаи). Едната хипотеза е гледане на болен член на семейството или придружаването му за медицински преглед, изследване или лечение. Тук е необходимо да е установено заболяване на член на семейството. Понятието „членове на семейството“ по КСО е по-широко, отколкото по СК – според чл. 45, ал. 4 КСО за член на семейството на осигуреното лице се считат неговите възходящи и низходящи, съпругът/ съпругата. Трябва медицинските органи да са установили заболяване и необходимост от придружаване на този член от семейството или неговото гледане, когато е на домашно лечение, защото не може сам да задоволява елементарните си битове потребности. В тези хипотези се изплаща обезщетение както за ВН поради общо заболяване, но за не повече от 10 дни през една календарна година. Когато става дума за дете до 18 г. – ограничението е до 60 календарни дни през една година.

Другата хипотеза е гледане на здраво дете – това е един случай, когато детето е настанено в детско заведение и е наложена карантина на заведението. Ако самото дете е карантинирано, ще си се даде отпуск за гледане на болно дете. Но когато е върнато дете поради карантината, тогава обезщетението се изплаща за периода на карантината и този период не се включва в 60-те дни, които се предоставят за гледане на болно дете.

Обезщетение при временно намалена работоспособност

Предпоставки: трудоустрояване – временно намалената работосп е такова състояние на здравето на осиг. лице, което не му позволява за опр. период от време да изпълнява своята работа, но без опасност може да изпълнява друга работа или същата при облекчени условия на труда;

Размер – разликата, но не повече от среднодн. размер на макс. месечен доход (чл.47 ал.2)

Период – периодът на трудоустр. но не повече от 6м.