48. Здравноосигурителни престации

Всяка осигурителна система функционира чрез предоставяне на осиг. престации на осиг. лица при настъпване на ОСР. За здр. осиг. това е система от действия и веществени престации, определяни с родовото понятие мед. помощ (чл.4 ЗЗО)

Понятието „мед помощ” за нуждите на здр. осиг. е опредлено легално в §1, т.9 ДР ЗЗО. От там може да се извлекат правните белези на това понятие – човешка дейност, система от дейности; осъществяване от мед. специалисти:

– човешка дейност – може да бъде диагностична (оценка на здр. състояние на конкр. лице и опр. на настъпило у него заболяване като напр. неотл. мед. помощ по чл.45.ал1.т.5 ЗЗО, мед. експертиза по чл.45,ал.1т.13 ЗЗО и др прегледи и изследвания); лечебна (преодоляване на увреждането на здравето и на последиците от увреждането (различни мед. манипулации и процедури, хирургична намеса); рехабилитационна (да се укрепи здр. състояние след прекарано заболяване (мед. процедури като физиотерапия, предоставяне на мед. изделия и диетични храни по чл.45 ал.1 т.12 ЗЗО); профилактична (предотвратяване на уврежданията на здравет (балнеолечение, проф. прегледи, имунизации);

– система от дейност – свързани по между си насочени към постигане на обща цел – опазване на здравето на хората като висша ценност в обществото;

– осъществ. от мед. специалисти – физ. лица, които притежават спец. знания в областта на медицината, придобити по установен в норм актове ред; изискванията се съдържат в чл.183-193 ЗЗдр. (завършено мед. образование в страната или чужбина и членуване в съотв. съсловна организация); биват различни категории (с оглед областта на медицината – хуманна, зъболечение, фармация; равнището на притежаваните знания – висше с разл. степени)

Видове:

– фактически действия – свързани с предотвратяването, откриванет и отстраняването на възникнало увреждане на здр. състояние (чл.45, ал.1, т.1-5,9 и др. ЗЗО);

– веществени блага – материални блага, необх на осиг. лице във връзка с неговото здравно състояние (лекарства и транспорт по мед. показания);

– възстановяване на разходи – чл.36 ал.1 ЗЗО

Ред за предоставяне на мед. помощ по зад. здравно осигуряване:

Предпоставки:

– избор на мед. помощ (чл.35, т.2 ЗЗО); първична – избор на лекар от леч. заведение (само да е сключил договор с РЗОК; не е еднократен, може да се променя от 1 до 30 юни и от 1 до 31 дек чрез рег. форма); специализирана и извънболнична помощ (мед. направление от личния лекар чл.10, ал.1 НОПД); лечебно заведение за болн. помощ (чл.21 ал.1 НОПД – направление за хоспилатизация от лекар); изборът е субективно публично притезателно право;

– редовно здравно осиуряване – да са внесени всички дължими здравноосиг. вноски;

Изиксвания към мед. помощ – трябва да е необходима, т.е подходяща, и достаъчна, т.е да не надхвърля мащаба на необходимото; качеството тр да съотвества на нац. мед. стандарти и на правилата за добра мед. практика (чл.46 ал.2 ЗЗО)

Ред за предоставяне на мед. помощ по доброволното здр. осиг:

– осъществ се от здравнозастрахователни дружества, на които осиг. лица заплащат застр. премии;

Форми – възстановяване на раходи (заплащане на направени от осиг. лице разходи за здр. обслужване, като заплащането може да бъде пълно или частично – това се опр. от застр. договор) абонаментно обслужване (фактическо предоставяне на дължимата мед. помощ – чл.222а, ал.5 КЗ)