50. Спорове по обществ. осигуряване – понятие, правна характеристика, ред за уреждане. Разлика със споровете относно експертизата на работоспособността

Правната уредба на споровете по общественото осигуряване не е кодифицирана. Тя се съдържа преди всичко в ч. 1, гл. 8 КСО, на различни места в ЗЗО, Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, гл. 17-19 ДОПК; субсидиарно по неуредените въпроси се прилага АПК.

Осигурителен е спорът по осиг. правоотношение. Изразява се в различие в становищата на страните по тези правоотношения във връзка с правата и задълженията им относно обществ. осиг (извод от 1л.117 ал.1 и др. КСО). Както всеки правен спор и спортъ по осиг. правоотношения се характеризира със своят предмет и своите страни.

Предмет на осигурителноправния спор – той може да бъде определен от от чл. 117, ал. 1 КСО и чл. 144 ДОПК; споровете са винаги спорове за права и затова те се решават въз основа на принципа на законосъобразност, а не на целесъобразност. Предмет на споровете може да бъде преди всичко правото на осигурително плащане (чл. 117, ал. 1 КСО). Спорове във връзка с правото на осигурително плащане са и тези по чл. 117, т. 2, б. „д“. Предмет на спора може да бъде и размерът на плащането. Предмет на спора могат да бъдат и задължения към осигурителния орган – напр. спорове относно задължителни предписания на контролните органи. Осигурителноправен характер имат и споровете относно признаването или непризнаването на злополука за трудова.

Страни по спора – не са посочени изрично, но могат да бъдат определени въз основа на разпоредбата на чл.117, ал.1 КСО; едната страна винаги ще бъде осигурителният орган; страна по спора може да бъде и НАП, когато спорът е свързан с осигурителните вноски; страна по спора може да бъде и заинтересувано лице – това, което има пряк и личен интерес отностно съответно право или задължение. Заинтересувано е преди всичко осигуреното лице (правото и размера на осиг. плащания; възстановяване на неосн. получени плащания); страна могат да бъдат и наследниците на осигуреното лице – когато наследниците имат самостоятелни права от смъртта на осигуреното лице (напр. наследствена пенсия за сирак) или при встъпване в права на починалия. Страна по спора може да бъде и осигурителят – когато става дума за осигурителни вноски (ревизионни актове за начет – при невнесени ос. вноски) или за признаване или непризнаване на злополука за трудова.

Особености на споровете по здравното осигуряване – тези особености се отнасят по-спец. за правоотношенията относно осъществ. на осигуряването; предметът на тези спорове се извлича от чл. 35, т. 6 и чл. 74, ал. 1 ЗЗО. Предмет на спорове може да бъдат преди всичко нарушения на закона или договорите по здравното осигуряване. Освен това, предмет на спора могат да бъдат и нарушенията на правилата за добра медицинска практика, видът и обемът на медицинската помощ, видът и количеството на предписаните лекарствени средства, съотношението между оказаната медицинска помощ и заплатената цена.

Страни по тези спорове са винаги осигурителният орган (НЗОК), който дължи медицинската помощ на здравноосигурените лица. Заинтересувано лице е преди всичко осигуреното лице, но заинтересуване може да бъде и изпълнителят на медициска помощ, когато не му е заплатена дължимата цена или му е отказано неправомерно да сключи договор с НЗОК.

Ред за разглеждане на споровете – те се разглеждат по административен ред.

Органи – ръководителят на ТП на НОИ (чл. 117, ал. 1 КСО), управителят на НОИ (чл. 117, ал. 4); актовете относно осигурителните вноски се обжалват пред директора на дирекция „Обжалване и управление на изпълнението“ при централното управление на НАП; споровете по здравното осигуряване се решават от директора на РЗОК (чл. 35, т. 6 ЗЗО).

Образуване на производството – то се образува във всички случаи чрез сезиране с подаване на жалба. Жалбата е едностранно волеизявление на заинтересувано лице, че са нарушени негови права по съответното правоотношение; към нея трябва да са приложени писмени доказателства, ако има такива. Срокът зависи от предмета на спора – по правило той е 14 дни; само за споровете по пенсионното осигуряване е предвиден по-дълъг 3-месечен срок. Той започва да тече от момента на получаване на съответния акт.

Срокът за разглеждане на спора е 1 месец от получаването на жалбата. Ако съответния орган не се произнесе в този срок, сме изправени пред мълчалив отказ, който съгласно АПК се приравнява на изричен отказ и може да бъде обжалван. Органът, който решава спора, го решава по същество. Производството е закрито. Спорът се решава само въз основа на писмени доказателства.

Установен е 7-дневен срок от постановяване на решението на съответния срок, в който то да бъде съобщено на осигуреното лице. Споровете са безплатни за осигуреното лице (чл. 120, ал. 1 КСО), не се внася държавна такса. Ако е наело адвокат обаче, има право да му бъдат възстановени разноските само ако жалбата му бъде уважена.

Споровете по здравното осигуряване се решават чрез проверки от финансови инспектори и лекари-контрольори (чл. 73-74 ЗЗО).

Освен по административен ред, осигурителноправните спорове е възможно да достигнат и до съдебен ред – той се прилага при обжалване на постановени по административен ред актове. Съгл. чл. 118, ал. 1 и 2 КСО решението на ръководителя на ТП на НОИ/управителя на НОИ може да се обжалва пред административен съд. Подсъдността е по чл. 133, ал. 1 АПК – административният съд по местонахождението на издалия акта орган.

За споровете по общественото и здравното осигуряване се прилага дял трети от АПК, а за споровете относно осигурителните вноски се прилагат особените правила по чл. 157-161 ДОПК.

Осигурени са кратки срокове за сезиране на съда – по правило срокът е 14 дни, като е установено задължение на издалия акта орган да изпрати преписката, създадена въз основа на подадената жалба, до компетентния съд. И в този случаи не се заплащат държавни такси. Обжалването на актовете не спира изпълнението им; само при обжалване пред съда може изпълнението да се се спре при условията на чл. 118а, ал. 2 КСО.

Спорове по допълнителното обществено осигуряване

Спорове по допълнителното задължително пенсионно осигурвяне – споровете относно осигурителните вноски се решават по реда на ДОПК, а относно изпълнението на на осигурителните и пенсионните договори – по реда на ГПК.

Споровете по доброволното осигуряване са винаги спорове между осигурено лице и търговско дружество и затова се решават по реда на ГПК.

Разлика със споровете във връзка с мед. експертиза – споровете по мед. експертиза са свързани с обществ. осигуряване, доколкото мед. експертиза е основание за осъществ на осиг. плащания, а понякога и за опр. на техния размер. Те не са осигурителнопр. спорове обаче. Тези спорове не се развиват между страните по ос. правоотн – осигурено лице, осигурител, ос. орган. Техен предмет не са права и задължения по набирането и разходването на средствата. Те се развиват по повод осиг. права и задължения, макари и между страни извън осиг. правоотн. Страните по осиг. правоотн. могат да участва в тези спорове, но те не са спорове помежду им, а между някоя от тях и орган на експертизата на работосп. Те са спорове по повод осиг. правоотн. Свързани с изясняване на специални фактически, а не правни въпроси – здр. състояние на физ. лице. Актове на лек. лекар се атакуват пред ръководителя на лечебното заведение или на ЛКК; на ЛКК- пред ТЕЛК, на ТЕЛК – пред НЕЛК, НЕЛК – пред Администр. съд гр. софия по АПК.