30. Дългосрочно (пенсионно) осигуряване – понятие, обща характристика, видове осиг. плащания

/в , /от

Понятие – система на материално осигуряване при трайна невъзможност за полагане на труд, срещу което да се получават трудови доходи, което осигуряване се изразява в изплащане на специфични обезщетения (пенсии) за сметка на специално обособени фондове. То е дългосрочно, защото се дължи за предварително неопределен период от време.

Характеристика – пенсионното осигуряване се характеризира преди всичко с това, че то е дял от системата на общественото осигуряване. Еднакви са осигурените социални рискове. Правата по дългосрочното обществено осигуряване са винаги субективни притезателни права – тяхното упражняване задължава компетентният орган при наличието на изискванията в закона да предостави осигурителното плащане. Пенсионното осигуряване се характеризира с това, че плащанията по него имат компенсационен характер – предоставят се вместо загубения трудов доход (изключения са добавките – напр. добавка за чужда помощ или добавка за преживелия съпруг). И пенсиите, и добавките като осигурителни плащания не зависят от другите доходи на лицето – те се предоставят независимо от конкретното имуществено състояние.

Плащанията по дългосрочното осигуряване се дължат за предварително неопределен период от време, защото не е възможно да се преодолее причината, довела до трайна невъзможност за придобиване на трудови доходи.

Трайна неработоспособност на осигуреното лице – невъзможност да се осъществява трудова дейност, с която да се придобиват доходи. При инвалидност тази невъзможност се установява от органите на медицинската експертиза конкретно за всяко лице – в тези случаи неработоспособността се дължи на увреждане на здравето, от отклонение на нормалните функции на човешкия организъм. Доказаната трайна неработоспособност е основание за отпускане на различни видове пенсии.

В други случаи трайната неработоспособност е предполагаема – тя не е свързна с отклонение от здравното състояние, а с естествените процеси в човешкия организъм, които след определен период от време бележат срив и не позволяват на лицето да осъществява трудова дейност. Това е осигуреният социален риск старост.

В един случай дългосрочният характер на осигуряване не е обусловен от трайната неработоспособност на самото лице, а от загубата на средства за издръжка, които са получавали роднините на това лице при неговата смърт – наследствени пенсии. В този случаи рискът настъпва за осигуреното лице, но последиците от риска осигурителният орган поема за преживелите близки роднини.

Пенсионното осигуряване е насочено към постигането на две функции – едната е социалната функция, то е средство за постигане на достойно жизнено равнище по смисъла на чл. 25 ВДПЧ, то позволява консумация от лица, които не произвеждат, чрез пенсионното осигуряване се гарантира собствен доход на лицата, които не могат да си осигурят такъв срещу труда си.

Пенсионното осигуряване има и икономическа функция – чрез него се стимулира по-активното участие в производството, а с оглед това се позволява и по-голямо участие в потреблението. Колкото по-дълъг стаж има едно лице, толкова по-дълго то участва в натрупването на средствата във фондовете, но и размерът на пенсията му се увеличава.

Правна уредба – конституционното ѝ основание се съдържа в чл. 47, ал. 4, чл. 51, ал. 1 и 3 КРБ. На международно равнище пенсионното осигуряване се основава на универсалните международни актове – чл. 25, ал. 1 МПИСКП, конвенции на МОТ (35-40, 71, 102), чл. 12 ЕСХ, Европейски кодекс за обществено осигуряване (България не е страна по него), чл. 34, ал. 1 ХОПЕС, Регламент 883/2004.

Вътрешна уредба – ч. I, гл. VI; ч. II, дял I-III КСО; Закон за ветераните от войните – чл. 5; Закон за гражданска и политическа реабилитация на репресираните лица – чл. 9; Наредба за пенсиите и осигурителния стаж; Наредба за категоризиране на труда при пенсиониране; Правилници на пенсионноосигурителните дружества.

29. Обществено осигуряване при безработица

/в , /от
  1. Чл. 51, ал 2 КРБ
  2. м/унарправна уредба:
  • ВДПЧ-чл. 23, ал 1
  • МПИСКПрава-чл. 6, ал 2
  • МОТ-конв 8 и 44
  • ЕСХ-чл. 1, ал 2, чл. 12.
  • ХОПЕС чл. 34, ал 1
  • КСО-част 1, гл 4, раздел 3
  • ЗДБОО-опр минималния размер на обезщетението при безработица.
  • ЗНЗ-уст на предпоставките и контролът в/у наличието на риска безработица.
  • Праваилник за прилагане на ЗНЗ.
  • Наредба за отпусканеи изчисляване на обезщет безработица.

Предпостави чл. 54 а КСО:

  • Да настъпи рискът безработица-да с епрекра ПО-то по полагане на зависим труд, регистриране е АЗаетост и НОИ-ТПоделение. Изв се в бланка по образец и с рпедставяне на акта за прекр на ПО_то.
  • Лицето да не получава трудови доходи от осъщ на дейност трудова за осигуряване.
  • Липса на право на пенсия за осиг стаж и възраст, за ранно пенсиониране или за старост от друга Д.
  • Осигурителен стаж -9месеца през последните 15 месеца.

Размер на обезщет за безработица-чл. 54 б КСО:

  • 60/100 от загубеният осиг доход-най-ниският размер на обезщет от общ осигуряване.
  • Минимален размер-отклонение-к на осигуреният се заплаща не 60 процента а минималният размер предв за съотв година в ЗДБОО. Този минимале размер се предост в случаи,св с основанието за прекр на ПО-то к е основание за осигуряване, к е прекратено от осигуреният. –например с предизвестие или к ПО-то е прекратено макар и неедностр, но по волята на осигурения. Например по вз съгласие. Идеята е, е осиг сам се е поставил..

Когато ПО-то е прекратено поради виновно поведение-дисциплинарно уволнение.

Продължителност на периода от предходно получаване на обезщетение-правото на обезщетение е придобито преди изт на 3г от предх получаване на обезщет-чл. 54 б , ал 4 КСО.

Чл. 54 в КСО-период на изплащане-зависи от осиг стаж. Над 25г-12м.

За минимален период-4месеца. Чл. 54 б ,а л3 КСО.

Ред за изплащане-чл. 54 ж КСО, Наредба за изчисляване и изплащане на пар обезщет за безработица. По правило всеки месец се изплаща. Превеждат се по посочена банкова сметка до 15то число на месеца. Има изкл-когато целият размер на дължимото обезщетение се изплаща наведнъж-еднократно-2 предпосставки:

  • Дали има одобрен от бюрото по труда бизнес-проект – необх е изрично искане на осиг лице за изплащане наведнъж на цялата дължима сума.

Спиране на изплащането-чл. 54 г КСО-спирането на изплащането на обезщет представлява временно преуст на упр на правото на обезщетение-самото право същ но за опр време се преустановява упр му.  Основанията, нак може да се спре са две-получаване на обезщетение за временна неработосп-чл. 54г, ал 1  КСО-през този период не може да работи поради състоянието на здравето си и защото размерът е по-голям от този за обезщет на безработицата.

Обезщет за без работа по КТ< ЗДСЛл, ЗВО-54г, ал 2 КСО

Ред – осиг лице трябва да представи декларация, че е останало без работа и орг на заетостта..отпуска се с разпореждане на съотв дл лице от РУСО, чл. 54,ж, ал 1 КСО.

Възобновяването става по реда на спирането-чл. 54 г, ал 2 КСО.

Прекратяване на изплащането-чл. 54 д КСО-прекратяването погасява правото на осиг плащане за безработица преди изтичането на предв в закона на чл. 54 в КСО период на неговото изплащане.

Основанията за прекратяване са няколко:

  • Прекрна състоянията на безработица. Чл. 54 д, ал 1, т 1 КСО
  • Прекратяването на регистрацията в АЗаетостта.
  • Придобиване право на пенсия-но само на такава, к е пречка изобщо за отпускане-пенсия за осиг стаж и възраст, за рано пеонсиониране на 1ва и 2ра или за старост от законод на др Д.
  • Смърт на безработния

Ред-разпореждане на дл лице от РУСО, чл. 54 д, ал 3 КСО.

Възстановавяване-само по изкл –след по-малко от 9м от нач на изплащането-54д, ал 5 КСО 

28. Обществено осигуряване при майчинство

/в , /от

Видове осигурителни плащания при майчинството при краткосрочното обществено осигуряване.

Обезщетение при трудоустрояване – чл. 48 КСО.

Предпоставки:

  • Трудоустрояване поради бременност, кърмене или напреднала бременност, лечение ин-витро – чл. 309 КТ.
  • Намаляване на размера на трудовото възнаграждание – чл. 48, ал. 1 КСО – обезщетение, ако се намали трудовото възнаграждение;
  • Размер – разликата в трудовите възнаграждение – чл. 48, ал. 2 КСО, когато е работила по-малко от 18 месеца – взема се за основа само получаваното брутно трудово възнаграждение – период на изплащане е целият период на изплащане.
  • Ред за изплащане – безкасово от РУСО

Обезщетение за бременност и раждане-чл. 48а-52 КСО

Предпоставки:

  • Бременност / раждане/осиновяване-удостоверява се с болничен лист-бременност раждане осиновяване; акт за раждане –раждане, осиновяване.

За осигурителни права, които се ползват след 135 ден от раждане-и декларация от майкат-к вместо майката друго лице може да ползва чааст от отпуска за бременност и раждане , к и отпуска за отл на малко дете.

Предварителен осиг стаж-12 мес-чл. 48 а КСО е необходим затва, к и жената да е била осиг за риска майчинство. Н е нбх да са непоср преди майчинството, но трябва да са реални и за риска майчинство.

  • Размерът на обезщетението е 90/100 от осигурителния доход. . чл 49, ал 1 КСО.

Период, през който се дължи – 410 дни фиксирано в закона – 45 дни задължително преди раждане-чл. 50, ал 1 КСО осиг за общо заболяване за майчинство майка има право на парично обезщетение

Особени случаи

Преждевременно раждане – когато осигурената роди не на предвидената дата, а по-рано, например 11 дни-тогава остатъкът се ползва след раждането. 11 дни обезщет се изплаща след раждането-до 1г и 11дена ще получава обезщетение.  Ако детето се роди мъртво-за опр период от веме е неработосп поради факта на раждането-42 дни, затова чл. 50, ал 3 КСО изр 1 предв, че когато то е родено мъртв-иима право на парично обезщет до изт на 42 дни от раждането. Ако работосп не е възстановена-обезщет акто за бременност и раждане до възст на работосп. Също и к почине детето след раждането-чл. 50, ал 3 изр 1 КСО. Настаняване на детето в детско заведение-пак е така за осигуряването-да е на пълна Д издръжка. Също и при даване на детето за осиновяване.

Прекратяване на осигуряването-обезщет се изплаща докато майката е осигурена, ако се прерати ПО-то по е осиг, ще се прекрати и изплащането на обезщетението.

Обезщетение при бащинство чл. 50, а 6 КСО

Предпоставки:

  • Раждане-акт за раждане
  • Предв осиг стаж-12м
  • Чл. 50, ал 5 КСО-90 процеснта от осиг доход-чл. 49 КСО
  • Период на плащане-15дни, считано от датата на изписването на детето от лечебното заведение, к е родено. Има предназнение да комп загубените доходи-163, ал 8 КСО.

Обезщетение за отглеждане на малко дете-чл. 52а -54 КСО

Има социално основание-придава му се важно обществено значение и затова се поемат част от неблагоприятните материални последици, които настъпват поради ползването на различни отпуски за отглеждането на дете. За предоставянето му е необходимо да е налице – отглеждане на дете-установява се се с акт за раждане, който отразява възрастта на детето, също декларация по чл. 46, ал 1 от НРВПО, която да е подписана, че раб/сл упр сама се грижи за даетето си. Декларация, че е преустановена трудова дейност в териториалното поделение на НОИ.

Предварителен осиг стаж-12 месеца. Той ще се придобие, защото отпускът за бременност и раждане се зачита за трудов и осигурителен стаж.

ЗБДОО-размерът се определя от него за тази година е 340 лв.  50 процента при неползване на отпуск-тогава общ осиг иизплаща и 50 процента от дължимото обезщетение като компенсация за това, че може би ще плаща на дететгледачка и тн.

Двегодишна възраст

365 дни-осиновяване 2- 5г възраст

Ред за изплащане –безкасово от РУСО.

27. Обществено осигуряван  при временна неработоспособност и при временно намалена работоспособност

/в , /от

Изплащат се и двата вида парични престации – обезщетения и помощи. Най-голям дял в разходите на осигурителните фондове имат обезщетенията. Те са няколко групи, в зависимост от осигурителния случай, за който се изплащат.

Най-типичният случай: временна неработоспособност (такова състояние на здравето на осигуреното лице, което за определен период от време го прави неспособно да полага никакъв труд, но се очаква това състояние да бъде преодоляно).

Правната уредба на обезщетенията при временна неработоспособност има своето конституционно основание по чл. 51, ал. 1 КРБ.

На международно равнище, обезщетението е част от общата уредба на осигуряването при общо заболяване, трудова злополука и професионална болест (например Конвенция 24 относно осигуровката болест в индустрията).

Вътрешното ни законодателство се съдържа в КСО (част 1, глава 4, раздел 1).

От значение за установяването на временната неработоспособност е глава 2 от Наредбата за медицинската експертиза.

Наредба за реда за представяне в НОИ на данните от издадените болнични листове и решенията по обжалването им. Тази наредба установява реда за издаване на болничните листове, реда за тяхното представяне в осигурителния орган.

Наредба за паричните обезщетения и помощи по държавното обществено осигуряване.

Предпоставки на обезщетението (чл.40-40а КСО)

Кога възниква правото на обезщетение за временна неработоспособност?

Едната предпоставка е настъпване на временна неработоспособност. ВН е такова увреждане на здравето, водещо до невъзможност за осъществяване на трудова дейност, което според правилата на медицината се очаква да бъде преодоляно.

Състоянието на ВН във всички случаи се установява с болничен лист (издава се от органите на медицинската експертиза, посочени в чл. 113 от Закона за здравето и уредени в Наредбата за медицинската експертиза). В зависимост от продължителността на очакваната нетрудоспособност болничният лист се издава от личния лекар, лекарска консултативна комисия, ТЕЛК, лечебните заведения за болнична помощ.

Освен болничния лист, когато става дума за ВН поради професионален риск, трябва да бъде представен и акт за трудова злополука/експертно решение за професионална болест, тъй като осигуреният социален риск има значение както за предпоставките за изплащане на обезщетението, така и за неговия размер. Актът за признаване на злополуката за трудова е разпореждане на осигурителния орган; актът за признаване на заболяването за професионално е експертно решение на ТЕЛК.

Болничният лист удостоверява факта на ВН и нейната очаквана продължителност. Това е достатъчно за случаите, когато временната неработоспособност е причинена от професионален риск (трудова злополука/професионална болест).

Когато ВН е причинена от общо заболяване, за възникване на правото на обезщетение е необходим предварителен осигурителен стаж  с продължителност 6 месеца. Изискването за такъв стаж е еднакратно, независимо по колко правоотношения е придобит. Веднъж придобил 6-месечния трудов стаж, осигуреният ще има право на обезщетение за ВН до края на трудовия си път.

Изискването за 6 месеца осигурителен стаж не се прилага за осигурените, които не са навършили 18-годишна възраст. От една страна, младежкият организъм е по-податлив на заболявания, а от друга страна на тази възраст по-рядко младите хора имат по-продължителен осигурителен стаж.

Размерът на обезщетението е определен в чл. 41 КСО и раздел 3 от Наредбата за обезщетенията и помощите по държавното обществено осигуряване. Съгласно чл. 41, ал. 1 КСО дневното парично обезщетение за ВН поради общо заболяване се изчислява в размер 80 на 100, а за ВН поради трудова злополука/професионална болест – в размер на 90 на 100 от среднодневното брутно трудово възнаграждение или среднодневния брутен осигурителен доход…

Основа за определяне на размера на обезщетението: по правило това е осигурителният доход за период от 18 месеца преди настъпване на неработоспособността. Идеята е да се вземе средният дневен осигурителен доход, а не непосредствено преди настъпването на неработоспособността, за да бъде по-реално обезщетението. (Законопроектът за бюджета за държавното ОО за 2016г. предвижда увеличаване на този период до 24 месеца, което на Средкова й се вижда множко.)

Като основа за изчисляване може да служи и минималната работна заплата – например, съгласно чл. 41, ал. 2, т. 3 КСО за дните, включени в периода по ал. 1 се взема предвид среднодневната минимална работна заплата за страната за съответния период, ако лицето е ползвало неплатен отпуск…

Друго отклонение – когато за основа за определянето на обезщетението се взема обезщетението от държавното обществено осигуряване. Например, когато лицето е получавало обезщетение през съответния период за временна неработоспособност. Зачита се това време за осигурителен стаж, но не получава трудово възнаграждение и тогава за основа ще се вземе обезщетението.

Съотношение с основата: обезщетението е винаги в определен процент от загубения доход. Този процент зависи от осигурения социален риск, довел до ВН. По-голям е при професионалните рискове (трудова злополука и професионална болест) – 90 на 100; при общото заболяване е 80 на 100 от загубеното възнаграждение.

Период на плащане на обезщетението – този период е винаги предварително определен и това прави осигуряването краткосрочно. По правило това е периодът на ВН. Съгласно чл. 42, ал. 1 КСО паричното обезщетение за ВН се изплаща до възстановяване на работоспособността или до установяване на инвалидност (при инвалидност временната неработоспособност преминава в трайна). НО по нашето законодателство обезщетението за първите 3 дни на временната неработоспособност се изплаща от осигурителя, а не от осигурителния орган, и то е в размер 70 на 100 от загубения доход. Така се възлага двоен риск на осигурителя  – един път си внася дължимите осигурителни вноски по сметката на осигурителния орган, и втори път изплаща обезщетението за първите три дни на ВН. (докато международната уредба допуска изчаквателен период до 5 дни- ако ВН продължава до 5 дни, се допуска да не се изплаща обезщетение).

Периодът на ВН се определя до възстановяването или до установяване на инвалидност. Задължително, когато ВН продължава повече от 6 месеца, осигуреният подлежи на освидетелстване от ТЕЛК, за да се прецени дали да продължават да му предоставят отпуск за ВН. Когато достигне до 2 г. задължително подлежи на преосвидетелстване за евентуално признаване на трайна неработпособност.

Има случаи, когато обезщетението се изплаща до възстановяване на работоспособността и когато временната неработоспособност е настъпила до 30 дни след прекратяването на осигуряването.

* (Например работник е работил по ТПО, ТПО е прекратено на 10.11.2015г., разболява се от бронхопневмония на 12.11. – тогава според чл. 42, ал. 2 КСО ще продължи да бъде изплащано паричното обезщетение до навършване на 30 дни от прекратяване на осигуряването).

  • Когато временната неработоспособност поради общо заболяване, трудова злополука, професионална болест е настъпила до 30 календарни дни от прекратяване на трудовия договор, паричното обезщетение се изплаща за срока на неработоспособността, но за не повече от 30 календарни дни.
  • Когато ВН е настъпила преди прекратяване на срочно ПО. Съгласно чл. 42, ал. 3 – парично обезщетение се изплаща за не повече от 30 календарни дни от прекратяването на ТПО.

Ред за изплащане на обезщетенията (чл. 40, ал. 3 КСО и Наредбата за обезщетенията и помощите по ОО): – паричните обезщетения за ВН се изчисляват и изплащат от НОИ на осигурените лица по декларирана от тях лична банкова сметка.

Има случаи, когато законът предвижда лишаване от обезщетение (чл. 46 КСО). Лишаването от обезщетение е проява на принципа за задължение на осигурените да съдействат за намаляване на необоснованите разходи по осигурителните фондове. Основанията за лишаване от обезщетение са определени в чл. 46, ал. 1 КСО:

  • Свързани с неправомерно причиняване на неработоспособността. (Например парично обезщетение не се изплаща на осигурени лица, които умишлено увреждат здравето си с цел да получат отпуск/обезщетение; или които са станали неработоспособни поради употреба на алкохол…).
  • Свързани с режима на възстановяване на работоспособността (чл. 46, ал. 1, т. 2 КСО предвижда, че парично обезщетение за временна неработоспособност не се изплаща на осигурени лица, които нарушават режима, определен от здравните органи).

Периодът, за който лицето се лишава от правото на обезщетение, зависи от основанието. Например, когато се нарушава режимът, определен от здравните органи – денят на нарушението. Или когато лицето е станало неработоспособно поради хулигански прояви – периодът на неработоспособността, но не повече от 15 календарни дни.

Приравнени на временна неработоспособност случаи:

  • Явяване на належащ медицински преглед или изследване –  в този случай не е установена неработоспособност на лицето, но е необходимо да се извърши преглед или да се направи изследване, което да установи реалното му здравно състояние. Законът изисква прегледът да бъде належащ (а не периодичен, профилактичен и т.н.). В тези случаи законът предвижда, че се заплаща обезщетение, когато прегледът трябва да бъде извършен през работното време и за деня на прегледа. Съгласно чл. 16, ал. 3 от Наредбата за медицинската експертиза, болничен лист може да бъде издаден само в случаите, когато времето, необходимо за отиване и връщане до и от лечебното заведение и за провеждане на изследванията, ангажира цялото работно време на осигуреното лице. Тогава ще се издаде болничен лист само за деня на явяването на медицинския преглед. Ако се установи ВН, ще се издаде болничен лист както за ВН – за целия период на нейната очаквана продължителност.
  • Санаторно-курортно лечение (по чл. 44 КСО) – чл. 35 и 36 НМЕ дават друго (много неточно) наименование на този случай – балнеолечение/климатолечение/таласолечение. Санаторно-курортното лечение е предоставяне на медицинска помощ, която е свързана с климатични фактори (въздух, светлина, лечение чрез движение, физиотерапевтични процедури и други). То се приравнява на ВН поради общо заболяване, когато е предписано от органите на медицинската експертиза като продължение на активното лечение на лицето. Обезщетението се изплаща за предписания период на лечение и още 3 дни за отиване и връщане от съответния санаториум.
  • Карантина (чл. 43, т. 1 КСО; чл. 37, ал. 1-2 НМЕ) – това е средство за преодоляване на последиците от заразни заболявания; за предотвратяване на превръщането им в епидемия, което се изразява в ограничаване на свободата на движение на заразеното лице. Когато самото лице е болно, то ще си има нормален болест за ВН. Но е възможно да е носител на вирус поради контакт със заразноболен – тогава се издава болничен лист и се дължи обезщетение за периода на карантината.
  • Отстраняване от работа от здравните органи като принудителна административна мярка (чл. 43, т. 2 КСО + редът за установяването му – чл. 37, ал. 3 НМЕ). Не всяко отстраняване от работа, когато лицето е бацилоносител е основание за обезщетение, а само когато това лице не може да бъде преместено на друга подходяща работа (невъзможност за трудоустрояване). Периодът, за който се дължи обезщетението, е периодът на отстраняването, но не повече от 90 дни през една календарна година.
  • Гледане на член на семейството (чл. 45 КСО; чл. 38-52 НМЕ – ред за установяване на тези случаи). Едната хипотеза е гледане на болен член на семейството или придружаването му за медицински преглед, изследване или лечение. Тук е необходимо да е установено заболяване на член на семейството. Понятието „членове на семейството“ по КСО е по-широко, отколкото по СК – според чл. 45, ал. 4 КСО за член на семейството на осигуреното лице се считат неговите възходящи и низходящи, съпругът/ съпругата. Трябва медицинските органи да са установили заболяване и необходимост от придружаване на този член от семейството или неговото гледане, когато е на домашно лечение, защото не може сам да задоволява елементарните си битове потребности. В тези хипотези се изплаща обезщетение както за ВН поради общо заболяване, но за не повече от 10 дни през една календарна година. Когато става дума за дете до 18 г. – ограничението е до 60 календарни дни през една година.

Другата хипотеза е гледане на здраво дете – това е един случай, когато детето е настанено в детско заведение и е наложена карантина на заведението. Ако самото дете е карантинирано, ще си се даде отпуск за гледане на болно дете. Но когато е върнато дете поради карантината, тогава обезщетението се изплаща за периода на карантината и този период не се включва в 60-те дни, които се предоставят за гледане на болно дете.

Обезщетение при временно намалена работоспособност

Предпоставки: трудоустрояване – временно намалената работосп е такова състояние на здравето на осиг. лице, което не му позволява за опр. период от време да изпълнява своята работа, но без опасност може да изпълнява друга работа или същата при облекчени условия на труда;

Размер – разликата, но не повече от среднодн. размер на макс. месечен доход (чл.47 ал.2)

Период – периодът на трудоустр. но не повече от 6м.

26. Краткосрочно обшествено осигуряване – понятие, обща характеристрика, видове осиг. плащания

/в , /от

КРАТКОСРОЧНОТО ОБЩЕСТВЕНО ОСИГУРЯВАНЕ (то образува първата част на общественото осигуряване)

Правна уредба

  • Конституционно основание – чл. 51, ал. 1 и 2 (прогласява общото право на обществено осигуряване; предвижда осигуряването за безработица); чл. 14 (предвижда особена закрила на семейството и децата от обществото, а това лежи в основата на общественото осигуряване при майчинство); чл. 47, ал. 2 (установява особена закрила на трудещата се жена-майка и като елементи на тази закрила включва платен отпуск преди и след раждане, помощи и други).
  • Международно равнище:

Универсални международни актове – Всеобща декларация за правата на човека (чл. 22, чл. 23, ал. 1); Международният пакт за икономически, социални и културни права (чл. 6 – закрилата при безработица; чл. 9 – правото на обществено осигуряване; чл. 10, ал. 2 – особената закрила на жената-майка).

Конвенции на МОТ – номер 3 относно закрилата на майчинството; 25 относно осигуровката болест; 44 относно безработицата; 102 относно социалната сигурност минимални стандарти.

  • Европейско равнище:

Европейска социална харта, чл. 12; чл. 8 (закрилата на трудещата се жена в случаите на майчинство).

Харта за основните права на ЕС – чл 34, ал. 1 и 2 – закрепва правото на обществено осигуряване; сред рисковете посочва заболяване, майчинство, безработица.

  • ПЕС:

ПЕС не установява изискване за хармонизация, а още по-малко за унификация на националните уредби относно социалната сигурност на гражданите. Установява само правила за координиране на прилагането на правни системи на различни държави, когато гражданите упражняват правото си на свободно движение в ЕС. => уредбата в ПЕС се отнася само до гражданите, к упражняват правото си на свободно движение.

Чл. 9 от Регламент 883/2004г. за координация на системите за социална сигурност в ЕС включва сред обезщетенията, към които се прилагат координационни правила и обезщетенията при майчинство…

Директива 2000/43/ЕО относно прилагане на принципа на равно третиране на лица без разлика на раса или етнически произход. Изискването за такова равно третиране е в три области – труд, обществено осигуряване и образование.

  • Българско законодателство:

КСО – част 1, глава 4

Подзаконови нормативни актове за прилагане на правната уредба по глава 4:

  • Наредба за обезщетенията и помощите по държавното обществено осигуряване – свързано е с реда на изплащане на тези престации.
  • Наредба за отпускане и изплащане на обезщетенията за безработица.
  • Наредба за ползване и изплащане на паричните помощи за профилактика и рехабилитация.
  • Наредба за медицинската експертиза – чрез нея се установяват състоянията на временна неработоспособност, бременност и раждане, които са типични за краткосрочното осигуряване.

 

Обща правна характеристика

Система за предоставяне на материални средства, когато за определен период от време осигурените лица не могат да си осигуряват сами тези средства срещу личния си труд поради настъпване на осигурителен случай. Краткосрочното осигуряване се характеризира с родовия си белег, че е дял от системата на държавното обществено осигуряване. Това означава, че то се осъществява за сметка на парични фондове, управлявани от НОИ.

Плащанията по краткосрочното осигуряване са дължими; те са субективно притезателно право на осигурените лица. В случая няма значение конкретната нужда. (Може да имаме доходи от акции, от депозити „ама не в КТБ“ – ако се разболеем, имаме право от осигурителния орган на обезщетение за временна неработоспособност заради това, че в резултат на временната неработоспособност губим доходите си от трудовата си дейност). Плащанията са винаги дължими, за разлика от тези по социалното подпомагане, к се дават според конкрената нужда.

Предназначението на осигурителните плащания е да се гарантира социалната сигурност на гражданите чрез предоставяне на средства за издръжка. В повечето случаи плащанията по краткосрочното осигуряване служат за компенсиране на загубен трудов доход – това се отнася до обезщетенията, които винаги се съизмеряват със загубения трудов доход и се изплащат вместо него. В друга група от случаи плащанията имат за предназначение да допълнят личните средства за посрещане на допълнителни разходи на осигуреното лице (например помощ за помощно-технически средства).

Размерът на плащанията по краткосрочното осигуряване по правило се определя според загубения трудов доход. Това се отнася до всички обезщетения. Например, обезщетението за безработица е 60 на 100 от загубения трудов доход; за временна неработоспособност поради общо заболяване е 80 на 100 и т.н. Когато става дума за помощи, размерът е фиксиран, защото те не заместват конкретен загубен доход, а се предоставят за посрещане на разходи, които са еднакви за осигурените лица, независимо от техните трудови доходи и обезщетения (например помощ за профилактика и рехабилитация).

Всички плащания по краткосрочното обществено осигуряване са контрибутивни – те предполагат предварително участие с натрупването на средства по осигурителните фондове. Те предполагат определен осигурителен стаж (с изключение на трудовата злополука и професионалната болест), през който осигуреното лице е участвало лично или заедно с осигурителя, или само за сметка на осигурителя си, в набирането на средствата, от които се предоставят осигурителните плащания.

 

Краткосрочен характер на осигуряването

Видовата характеристика се определя от краткосрочния характер. То е краткосрочно, защото осигурителните плащания се отпускат за предварително определен период от време. В едни случаи този период е определен в закона – например обезщетението за бременност и раждане се дължи за 410 календарни дни; обезщетението за безработица се дължи за период от 4 до 12 месеца в зависимост от продължителността на осигурителния стаж. В други случаи периодът се определя от органите на медицинската експертиза с оглед на конкретното състояние на осигуреното лице. Това са случаите на намалена работоспособност и временна неработоспособност, за които органите на медицинската експертиза преценяват във всеки конкретен случай до кога се очаква това състояние да продължи. Но във всички случаи по краткосрочното осигуряване се предполага преодоляване на причината, която е довела до невъзможността за придобиване на средства срещу личен труд или която обуславя извършването на допълнителни разходи, каквито не са обичайни за ежедневието на лицето.

 

Краткосрочното обществено осигуряване предоставя два вида осигурителни плащания – обезщетения и помощи.

Обезщетението е парично плащане от осигурителен фонд за компенсиране на загубен, поради настъпване на осигурителен случай, трудов доход. Обезщетението покрива по-голямата част, но не целия загубен трудов доход. Именно обезщетението поема риска от неблагоприятните материални последици за съответното лице.

Правото на обезщетение е винаги субективно право на осигуреното лице. То е предвидена в закона правна възможност, която се упражнява по волята на осигуреното лице при наличието на предвидените в закона условия.

Правото на обезщетение е субективно притезателно право, тъй като волята за неговото упражняване задължава осигурителния орган да извърши съответното плащане. Той няма право на свободна преценка дали да извърши или не плащането, щом са налице съответните предвидени в закона условия.

Правото на обезщетение е винаги строго лично право, тъй като негов обект е загубено от конкретно лице по конкретна причина възнаграждение срещу личния труд на това лице.

Законодателството ни предвижда някои важни гаранции за правото на обезщетения по краткосрочното обществено осигуряване:

  • Паричната форма на плащането – парична форма от една страна, защото тя позволява осигуреното лице да разполага с полученото плащане по начин, какъвто намира за необходим, както разполага с трудовите си доходи. Гаранция, от друга страна, поради характера на парите, които не погиват и длъжникът (осигурителният орган) никога не може да се освободи от задължението за плащане поради обектина невъзможност.
  • Обезщетенията се изплащат периодично, което позволява равномерен приход на средства, заместващи трудовите доходи. Безработният получава ежемесечно дължимото му обезщетение за безработица (с изключение на 1 случай – еднократно изплащане, когато започне осъществяването на самостоятелна стопанска дейност). Или обезщетението за временна неработоспособност се изплаща при настъпване на този осигурителен случай, но ако той продължава дълго, пак се изплаща ежемесечно и така се гарантира постоянен приход на средства за издръжка.
  • Зависимост на обезщетенията от загубения трудов доход – те се определят в процент от загубения доход и => частта, която се компенсира, е еднаква (примерно 60 на 100 при безработица).
  • Необлагаемост на обезщетенията – според Закона за облагане на доходите на ФЛ обезщетенията от общественото осигуряване не подлежат на облагане с данък върху общия доход, така че лицето получава цялото дължимо обезщетение. (чл. 13, ал. 1, т. 6 ЗОДФЛ)
  • Вземането за обезщетение се погасява с 3-годишна давност (чл. 115, ал. 2 КСО)

 

Помощи

Парично плащане от осигурителен фонд за посрещане на материална нужда, възникнала от настъпването на осигурен социален риск. Помощта служи за компенсиране не на загубен трудов доход, а за компенсиране на част от необичаен за издръжката на осигуреното лице разход. Затова става дума за помощ – тя се изплаща заедно с трудовото възнаграждение или с обезщетението по общественото осигуряване.

Правото на помощ е субективно притезателно право на осигуреното лице, но за разлика от обезщетението тя не се съизмерява със загубен доход, а нейният размер е определен фиксирано, тъй като разходите за чието компенсиране служи, са еднакви.

Помощите по общественото осигуряване трябва да се различават от социалните помощи, които се изплащат по системата на социалното подпомагане. Осигурителната помощ е субективно право само на осигурено лице (лице, което участва в натрупването на средства по осигурителните фондове), а социалните помощи се предоставят на всички граждани, за които е налице основна жизнена потребност, независимо от друго тяхно вторично правно качество.

Осигурителните помощи се изплащат при настъпването на осигурителен случай (неработоспособност, независимо от риска, който е довел до нея); социалните помощи не зависят от причината, довела до състоянието на нужда.

Осигурителните помощи се изплащат от съответните осигурителни фондове (общо заболяване и майчинство или трудова злополука и професионална болест), докато социалните помощи са винаги и само за сметка на републиканския бюджет.

Помощта от осигурителните фондове не зависи от личния доход на подпомаганото лице – тя се предоставя само за посрещане на съответния разход. Докато голяма част от социалните помощи се определят като разлика между диференцирания минимален доход за съответната категория лица и личния доход на лицето.

 

Различните хипотези на краткосрочно обществено осигуряване:

25. Експертиза на работоспособността

/в , /от

От значение е само неработоспособността, която е установена по предвидения за това ред. Той се състои от поредица от опр. в акона действия на комп. органи за констатиране на неработоспособността и на причината, която я е породила. Различен за временна и трайна неработоспо.

Временна неработоспособност:

Органи:

– лекуващ лекар или зъболекар (чл.103, ал.2 ЗЗдр; чл. 3, ал.1 ПОМЕ, чл.3 ал1 НМЕ) по правило ВН която продължава до 14 дни непрекъснато или с прекъсване до 40 дни за една календарна година , както и ВНРаботосп, която е основание за трудоустрояване с прод. 1 месец (чл.13 НМЕ);

– ЛКК – установяване на ВН с прод. до 180 дни непрекъснато и 30 дни еднократн, ВНРабот, която е основание за трудоустрояване до 2 години (чл.24 ал1 т2. във вр. с чл. 28 ал 1. т4. ПОМЕ);

– ТЕЛК – установяване на ВМ, която продължава повече от 180 дни непрекъснато или 12 месеца с прекъсване в продължение на 2 предходни години и годината на боледуванет, както и трудоустрояване за повече от 2г.

– НЕЛК обжалване на ТЕЛ или контрол върху ТЕЛ

*обжалване: лекар – ЛКК/ръков. на леч. заведение – ТЕЛК – НЕЛ – Адм. съд София

*удостоверява се със болничен лист – волеизявление на орган на експертизата на работоспособността, с която се удостоверяват фактът, причината и продължителността на временнат неработоспособност (официален (издава се от орган на който със закон е предоставена властническа удостоверителна комп) удостоверителен (свидестекства за факти отразени в него( документ (отразява с писмени знаци инфо относно съществ на опр. факти с правно значение); парично-кредитен док (задължава ос. орган да осъществи пар. му покритие чрез изплащане на обезщетение)

Трайна неработоспособност:

Органи – ТЕЛК (за до 16г. + спец. детски болести

експертно решение което включва – факта на инвалидизирането, степента на загубената работоспособност (чл.61, ал.1 т.1 НМЕ), началната дата на загубената работоспособност (чл.61 ал.1 т.4 НМЕ); срока на ивалидизирането; необходимостта от чужда помост (чл.68 НМЕ); причинан вързка между увреждането на здравето, злополуката и условията на труда (чл. 73-74 НМЕ), противопоказаните условия на труд (чл.78 НМЕ); необх. от трудоустрояване (чл.61 ал.1 т.8 НМЕ)/ експ. решение е оф. удостоверителен документ (експ. мед. заключение и ИАА)

 

24. Неработоспособност – понятие, правна характеристика, видове

/в , /от
  1. Понятие – състояние на здравето на едно лице, което го прави неспособно да полага никакъв или определен вид труд.

Неработоспособността се изразява в установена по предвиден в закона ред липса на физ и псих способности за труд, свързана със здравето на опр. физ лице.

– отклонение от нормалното състояние на здравето на човека, засяга целосста на човешкия организъм или отд. негови функции; установява се от органите на мед. експертиза – доказана неработоспособност; в един случай неработоспособността не е свързана с отклонение, а с нормално състояние на здравето на човека (старостта – в резултат на естественото протичане на биол. процеси в чов. организъм след достигане на опр. възраст настъпва необратим спад във физ. и псих. сили на лицет – презюмирана неработоспособност, настъпва с достигане на установена в закона възраст);

– причина – последица от ОСР – общ. заболяване, тр. злополука, проф. болест, бременност и раждане старост;

– последи води до загуба на материални средства

  1. Видове неработоспособност:

– в зависимост от момента в чов.  живот, когато се проявява неработосп – вордена (с раждането на човека или настъпила до навършени 16г. възраст –тр. дееспособност, установява се от ТЕЛК с участието на спец. по детски болести); придобита – от лек лекар, ЛКК, ТЕЛК, НЕЛК ;

– в зависимост от обема на загубена работосп. – пълна и частична ;

– в зависимост от сигурността на загубата на работ – доказана (установена по решение на конкретно лице), предполагаема;

– в зависимост от вероятността за възстановяване на загубената работоспособност – временна (очаква се възстановяване); трайна

23. СТАРОСТ и СМЪРТ

/в , /от

Също е обект на международноправна уредба. Тя се съдържа в основните универсални м актове. Най-напред в чл. 25, ал. 1 от Всеобщата декларация за правата на човека. На нея са посветени и  две нарочни конвенции на МОТ, които са в сила за България – Конвенция 35 относно осигуровката старост в индустрията (1933г.); Конвенция 36 относно осигуровката старост в земеделието (1933г.). От значение е и Общата конвенция 102 за социалната сигурност – минимални стандарти (1962г.).

На регионално европейско равнище: чл. 34, ал. 1 от Хартата за основните права на ЕС също прогласява риска старост.

Вътрешното ни законодателство закрепва изрично този риск в чл. 1, т. 1; чл. 11, ал. 1, т. 4, б. „а“; чл. 13, ал. 1, т. 2; чл. 139; чл. 142; чл. 243 КСО. Уредба на реда за установяването на риска се съдържа в Наредбата за пенсиите и осигурителния стаж.

Кръгът на осигурените за старост лица е широк. Задължително осигурени са лицата както при инвалидност за общо заболяване – както осигурените за всички рискове по чл. 4, ал. 1 и чл. 4а, ал. 1 КСО, така и задължително осигурените само за някои рискове по чл. 4, ал. 3 от КСО. Доброволно може практически да бъде осигурено всяко физическо лице.

Като осигурен социален риск старостта се изразява в естествен спад във физическите и умствените сили на човека, който настъпва в определен момент от неговото биологично развитие. Този естествен спад е нормален. Той не е свързан с отклонения в здравното състояние. Но е толкова съществен, че се предполага, че лицето става трайно неработоспособно. При риска старост сме изправени пред хипотезата не на доказана, а на предполагаема трайна неработоспособност. За едни хора този спад във физическите сили може да настъпи по-рано, за други по-късно, но се приема, че общо за всички граждани в съответната държава той настъпва с достигането на определена възраст. => настъпването на риска се определя общо за всички граждани; не се преценява дали в конкретния случай рискът е настъпил спрямо конкретното лице. Затова и установяването му е много лесно – става с документа за самоличност, който се представя на осигурителния орган, когато лицето желае да ползва предвидените при този риск права. Предвидените по този риск права са по дългосрочното обществено осигуряване (пенсионното).

Права:

  • Правото на пенсия за осигурителен стаж и възраст;
  • Професионална пенсия за ранно пенсиониране на лица, които полагат труд от по-тежка категория (в по-неблагоприятни условия);
  • Допълнителна пенсия за старост по универсален пенсионен фонд – задължително подлежат на осигуряване в такъв фонд лицата, родени след 31.12.1959г. На тези лица ще се изплаща наред с общата пенсия за осигурителен стаж и възраст, и допълнителна пенсия за старост;
  • Две персонални пенсии във връзка с риска старост. Едната е персонална пенсия на многодетни майки, за които не е възможно поради раждането и отглеждането на голям брой деца да придобият и другата предпоставка, която е свързана с възрастта – осигурителния стаж. Вторият вид персонална пенсия, която се предоставя пак по задължителното обществено осигуряване, е персоналната пенсия за гледане на болен член на семейството инвалид, за който е призната необходимостта от полагане на грижи. Пак поради това не е могло съответното лице (поради грижата за член на семейството), да придобие осигурителен стаж;
  • Социална пенсия за старост, която се отпуска 5 години след достигане на възрастта, за която се приема, че лицата са остарели и лицето няма право на друг вид пенсия, и се намира в тежко материално положение.

Освен по задължителното, старостта е свързана и с пенсионни права по доброволното обществено осигуряване. Това са две пенсии. Едната е пенсия от общ фонд за допълнителното доброволно пенсионно осигуряване (общ, защото в него може да бъде осигурено всяко физическо лице). Другата е пенсия от фонд за доброволно пенсионно осигуряване по професионална схема (в този случай осигуряването се извършва въз основа на колективно споразумение между осигурените лица и техния работодател).

СМЪРТ

(„иде едно странно явление, щото настъпването му е неизбежно и в този смисъл не може да говорим за риск в същинския смисъл на думата; а е несигурен, както при всички други рискове, моментът на настъпването му. Еййй.“)

На международно равнище, смъртта е предвидена в чл. 25, ал. 1 от Всеобщата декларация за правата на човека, като овдовяване, т.е. явление, с което настъпват осигурителни права, но само за преживелия съпруг. В конвенциите на МОТ – две специални относно осигуровката смърт (в сила за Бг) – 39 относно осигуровката смърт в индустрията; 40 относно осигуровката смърт в земеделието. И двете са от 1933г., в сила за нас от 1936г. Трябва да се включи и конвенция 102 относно социалната сигурност – минимални стандарти.

Вътрешното ни законодателство предвижда изрично риска смърт в чл. 1, т. 1; чл. 11, ал. 2; чл. 13, ал. 2; чл. 139, т. 3; чл. 142, т. 3; чл. 245 КСО.

Кои са осигурените за смърт лица?

Хипотезата е същата както при осигурените за инвалидност поради общо заболяване и старост – всички задължително осигурени лица по чл. 4, ал. 1 и 3 и по чл. 4а, ал. 1 КСО. Но има лица, които не са задължително осигурени за никакви рискове, но за тях е предоставена възможност за доброволно осигуряване за три риска, сред които е и смъртта. Тези лица са посочени в чл. 4, ал. 5, 7 и 8 от КСО. Например, според чл. 4, ал. 5 лицата, изпратени на работа в чужбина от бг посредник, могат да се осигуряват за инвалидност поради общо заболяване, за старост или смърт. Или според ал. 9 – съпрузите на лицата по ал. 3, т. 1 и 4  (упражняващите свободна професия, занаятчиите, земеделските производители), когато с тяхно съгласие участват в упражняваната от тях трудова дейност могат да се осигуряват по свое желание и за своя сметка за инвалидност поради общо заболяване, старост и смърт.

Понятие за смъртта като осигурен социален риск

Определя се от обективното състояние на осигуреното лице:

  • В този смисъл смъртта може да бъде възможна последица на осигурен социален риск – общо заболяване, трудова злополука, професионална болест.
  • Може да бъде и самостоятелен риск.

И в двата случая смъртта се изразява в преустановяване на биологичното съществуване на осигуреното лице. То изчезва не само от правната, но и от природната действителност. Изчезва като правен субект. („Да ме извиняват онези колеги, които вярват в задгробния живот.“) Особеното за този риск са материалните неблагоприятни последици. Те няма как да настъпят за осигуреното лице, но настъпват за други лица – за издържаните от осигурения лица. Затова субект на осигурителите права при смърт са издържаните от него лица.

Ред за установяване на смъртта

  1. Лекарят, който е констатирал настъпването ѝ, издава съобщение за смърт, в което се посочва времето и причината за смъртта.
  2. Въз основа на съобщението за смърт, службата по гражданското състояние издава акт за смърт. Този акт, заедно с още един, е от значение за упражняването на осигурителните права.

Осигурителни права при смърт (когато са налице субекти, те упражняват общо правото на осигурения, а не всеки поотделно)

  1. Еднократна помощ при смърт  – това право имат преживелият съпруг, децата и родителите на починалото осигурено лице. Право на еднократна помощ при смърт възниква само при смърт на осигурено лице, т.е. на лице, за което се дължат осигурителни вноски и което има право на осигурителни плащания. (ако почине пенсионер – не се дължат осигурителни вноски=> няма право). Достатъчно за възникването на правото е фактът на смъртта. Тази помощ се отпуска, за да могат да бъдат посрещнати първоначалните разходи, които довежда смъртта (погребение).
  2. Наследствени пенсии – макар че традиционно в нашето законодателство тези пенсии са наследствени, те нямат нищо общо с наследяването по смисъла на ЗН. Това право имат преживелият съпруг, децата и родителите. Но това не е абсолютно право – то е свързано с предположението, че тези лица са издържани от починалия осигурен. Затова децата са включени в кръга на наследниците, но не цял живот, а до достигане на определена възраст, до която се приема, че те са неработоспособни (16г.), а ако продължават образованието си (до 18г. при средно училище, до 26г. при висше училище). Само ако детето е станало трайно неработоспособно преди достигане на горната възрастова граница, до която има право на наследствена пенсия, то ще има право на такава пенсия независимо от възрастта. Преживелият съпруг има право на такава пенсия само ако не е встъпил в нов брак – защото ако е, тогава новият съпруг дължи издръжка.
  3. Добавка към личната пенсия на преживелия съпруг. Например преживелият съпруг няма право на наследствена пенсия, защото получава лична пенсия (тя е по-голяма от наследствената). Тогава вместо наследствена пенсия ще се отпусна добавка към личната, за да замести част от участието на починалия съпруг в поемането на общите разходи на домакинството.
  4. Когато лицето е било осигурено в професионален пенсионен фонд и почине преди да е упражнило правото си на пенсия за ранно пенсиониране от този фонд, тогава неговите наследници имат право на еднократно или разсрочено изплащане на натрупаните средства по индивидуалната му партида.

Осигурителните права се ползват не от починалия, а от неговите наследници по смисъла на осигурителното право – само преживелият съпруг; само по права линия по първа степен – деца/родители. И то само ако са били издържани от починалия, т.е. смъртта му е довела до неблагоприятни материални последици.

22. МАЙЧИНСТВО – понятие, елементи, ред за установяване

/в , /от

Риск е, защото има същите неблагоприятно имуществени последици, както другите осигурени рискове.

Правната уредба на майчинството като осигурен социален риск има своето място преди всичко на международно равнище. Съдържа се в основните универсални международни актове, които имат отношение към социалните права. Това са главно актове на ООН. Чл. 25, ал. 2 от Всеобщата декларация за правата на човека, която като установява основното човешко право на общ осигуряване, предвижда и осигуряването при майчинство, както и закрилата на жената майка. Същото се отнася до чл. 10 от Международния пакт за икономически, социални и културни права. Основната м уредба на този риск се съдържа в три специални конвенции на МОТ. Едната е Конвенция 3 относно майчинството – приета още на първата сесия на Международната конференция по труда през 1919г. Конвенция 103 – Бг не е ратифицирала тази. Конвенция 183 за майчинството от 2001г. (в сила и за Бг).Важно значение има и Конвенция 102 относно социалната сигурност- минимални стандарти.

Регионални европейски актове: чл. 8 ЕСХ, който е ратифициран от България (държавата може да ратифицира само някои разпоредби) – урежда въобще закрилата на майката и в частност гарантирането на нейните доходи при майчинство. Чл. 34, ал. 1 от Хартата за основните права на ЕС, която като част от първичното право (приложение към Лисабонския договор), има значението на международен регинален източник на правото. Посочва задължението на европейските държави-членки да гарантират на своите граждани правото на обществено осигуряване, като изрично вкл и риска майчинство.

Вътрешната уредба има своето основание в две конституционни разпоредби. Едната е чл. 14, а другата – чл. 47, ал. 3 КРБ, която закрепва изрично особената закрила на жената-майка от държавата и сред формите на закрила посочва безплатната медицинска и акушерска помощ при раждане, както и различни помощи във връзка с раждането и отглеждането на деца.

Текущото законодателство относно риска майчинство се съдържа преди всичко в КСО, който изрично прогласява този риск и урежда осигурителните права при него, в чл. 1, т. 1; чл. 11, ал. 1, т. 1, б. „в“-г; чл. 48-50. Според чл. 1, т. 1 този кодекс урежда общ отношения, св с държавното обществено осигуряване при майчинство.

Във връзка с реда на установяване на този риск са чл. 26 до 34 от Наредбата за медицинската експертиза.

Кои са осигурените за майчинство лица?

  • Здравно осигурени за майчинство са всички български граждани на основание чл. 33, ал. 1, т. 1 и 2 от ЗЗО), така и небългарски граждани, които имат трайна териториална връзка с българската държава (чл. 33, ал. 1, т. 3 до 6 ЗЗО).
  • Обществено осигурени в тесен смисъл на думата са задължително осигурените лица по чл. 4, ал. 1 (всички лица, които полагат зависим труд) и чл. 4а, ал. 1 (морските лица) КСО. Но сред задължително осигурените за майчинство са само тези, които са осигурени за всички рискове.
  • Доброволно (чл. 4, ал. 4 КСО). Лицата, които са задължително осигурени за това, че полагат труд за своя сметка, НЕ подлежат на задължително осигуряване, но изрично е предвидена възможността да се осигуряват по свое желание и за майчинство. Лицата по чл. 4, ал. 3 са задължително осигурени за инвалидност поради общо заболяване, за старост и за смърт. Но ал. 4 предвижда, че лицата по ал. 3, т. 1, 2 и 4 по свой избор могат да се осигуряват и за общо заболяване и майчинство. Това са упражняващите свободна професия, търговска дейност, земеделските стопани и т.н.

Какво представлява майчинството като ОСР?

Понятие – това е най-сложният осигурен социален риск откъм своето съдържание. Рискът майчинство се състои от няколко последователно развиващи се елемента; всеки от тях следва предходният. Разбира се, възможно е някъде да не е налице първият риск (бременност) – при осиновяване. Правилото е, че рискът се състои от три елемента:

  1. Започва с бременността. За здравното осигуряване бременността е от момента на зачеването. За общественото осигуряване обаче бременността започва 45 дни преди предполагаемата дата на раждане. През тези 45 дни жената е неработоспособна поради това си състояние. Ако поради някакви причини тя е неработоспособна и по-рано (например патологична бременност), тогава тя ще ползва осигурителни права както при общо заболяване.
  2. Раждането/ по правни последици му е приравнено осиновяването. Тук различаваме два периода:
  • Период, през който жената е неработоспособна поради самият факт на раждането. По правило е установено, че жената е неработоспособна 42 дни след раждането. Затова тя има осигурителни права като при раждане дори и детето да е родено мъртво, да е починало през този период или да е дадено за осиновяване. Възможно е обаче работоспособността да не се възстанови до 42-ия ден. Тогава жената продължава да ползва осигурителни права за раждане до възстановяването на работоспособността – това се преценява от здравните органи.
  • Период на работоспособност (чл. 50, ал. 1 КСО). Той е включен в елемента раждане на риска майчинство не по физиологични, а по социални съображения. Този период се определя с различна продължителност в зависимост от социалната политика на държавите. България е абсолютен световен шампион – у нас продължава до навършване на 1г. на детето. Общият период на бременност и раждане е 410 календарни дни. Идеята, с която беше въведено това законодателно решение, съвсем не постигна очакваните резултати.

На раждането е приравнено осиновяването, но рискът бременност и раждане започва от деня, в който детето е предадено за осиновяване. Тук нямаме 45 дни преди раждането. От 410 дни извеждаме тези 45, но и възрастта на детето към датата на предаване за осиновяване. Например детето е осиновено на 3 месеца – изваждаме ги. Оттам нататък е осиновяването. Този елемент приключва до навършване на 1 г. от детето.

  1. Отглеждането на малко дете (чл. 53-54 КСО). По правило този елемент продължава до навършване на 2-годишна възраст на детето. Според чл. 53, ал. 1 КСО след изтичането на срока на обезщетението за бременност и раждане, през време на допълнителния платен отпуск за отглеждане на малко дете, на майката/осиновителката се изплаща парично обезщетение.

Едно ново законодателно решение беше включването на един допълнителен елемент на този риск, какъвто е отглеждане на осиновено дете от 2 го 5-годишна възраст (чл. 53а, ал. 1 КСО) – осигуреното за общо заболяване и майчинство лице, което има 12 месеца осигурителен стаж като осигурено за този риск и ползва отпуск при осиновяване на дете от 2 до 5-годишна възрат, при условията на пълно осиновяване, има право на обезщетение в размера по чл. 49 (бременност и раждане) за 365 дни, но не по-късно от навършването на 5-годишна възраст на детето.

Какъв е редът за установяване на майчинството?

Бременността се установява от органите на медицинската експертиза. Те установява вероятната дата на зачеването и във връзка с това, вероятната дата на раждане, 45 дни преди която настъпва рискът бременност за общественото осигуряване (а за здравното осигуряване настъпва от констатирането му от здравните органи). Този елемент на майчинството се установява с болничен лист.

Раждането: 2 периода – 42 дни след раждането или до възстановяване на работоспособността – този период се установява от органите на медицинската експертиза, наред с акта за раждане. (актът за раждането установява факта на раждането, а болничният лист удостоверява здравното състояние на майката). Периодът на работоспособност, т.е. след 42-ия ден от раждането и до приключването на елемента отглеждане на дете, се установява с акта за раждане на детето.

Осиновяването, когато е приравнено на раждането, т.е. преди достигане на 1 г. на детето, се установява пак с болничен лист (чл. 34 НМЕ). След това вече се установява със съдебното решение.

Отглеждането на малко дете: установява се с акта за раждане, който показва възрастта на детето и със съдебното решение за осиновяване (при дете от 2 до 5-годишна възраст). Във всички случаи е необходима декларация от осиновеното лице с определено в Наредбата за работното време, почивките и отпуските съдържание – че детето не е дадено за осиновяване, че не е починало и че майката не е лишена от родителски права.

Майчинството е свързано с редица осигурителни права (СЪДЪРЖАНИЕ):

  1. Медицинска помощ при бременност и раждане (чл. 45, ал. 1, т. 6 ЗЗО) – НЗОК заплаща оказването на следните видове медицинска помощ – медицински грижи при бременност, раждане и майчинство. Вероятно тук са имали предвид отглеждане на дете, но там пък нямат място медицинските грижи (Средкова се възмущава).
  2. В краткосрочното обществено осигуряване се предоставя обезщетение при трудоустрояване поради бременност. Осигурената има също така право на обезщетение за бременност и раждане, съответно за осиновяване. Право на обезщетение за отглеждане на малко дете.
  3. Пенсии (дългосрочното/пенсионно осигуряване):

-персоналната пенсия на многодетна майка, която се отпуска на жени, родили и отгледали 5 и повече деца до 18-годишна възраст, поради което не са успели да придобият осигурителен стаж;

-наследствените пенсии на родители от починали техни деца, които са били осигурени.

Титуляр

  • Майката – само при нея може да настъпят всички елементи на риска. С майката се свързват грижите за детето в най-ранната му възраст.
  • Бащата – рожден (има право на самостоятелно обезщетение за бащинство по време на отпуск, който му предоставя КТ, с продължителност 15 дни от деня на изписването на детето от родилния дом). Самотният мъж осиновител също има самостоятелни права.
  • Други лица – в тези хипотези правата се предоставят поначало на майката, но когато тя не може да ги упражнява или дори когато може да ги упражнява, но има нейното съгласие, тези права могат да бъдат упражнявани от друго лице. В едни случаи това става по силата на закона (например осигурителните права при раждане могат вместо от майката да се упражняват от бащата на детето, когато майката не е в състояние да ги упражнява, например починала е при раждането или е в тежко здравно състояние след раждането и т.н.). Но има и хипотези, когато жената е в състояние да упражнява грижите,но дава съгласието си вместо нея правата й да бъдат упражнявани от бащата/баба/дядо, ако са осигурени лица. Това се отнася за правата във връзка с отглеждане на дете.

21. ОБЩО ЗАБОЛЯВАНЕ и приравнени случаи. Ред за установяване

/в , /от

(Общи рискове: определението „общи“ не се използва за означаване, че те настъпват наведнъж за всички хора. То се използва в смисъл на непрофесионални – т.е. рискове, които могат да настъпят по отношение на всяко физическо лице, независимо от формата на полагане на труд и независимо от това дали въобще се полага труд. („една студентка може да роди дете, дай боже“)

Правна уредба

Няколко основни универсални международни акта: чл. 25, ал. 1 Всеобщата декларация за правата на човека. България е страна по 3 конвенции на МОТ – Конвенция 24 относно осигуровката болест в индустрията (1927г.); Конвенция 25 относно осигуровката болест в земеделието (1927г.); Конвенция 102 относно социалната сигурност, минимални стандарти.

На регионално европейско равнище общото заболяване е предвидено като риск в чл. 34, ал. 1 от Хартата за основните права на ЕС.

Вътрешната уредба: преди всичко чл. 1, т. 1 КСО изрично посочва сред осигурените социални рискове общото заболяване. Чл. 21 до 26 от Наредбата за медицинската експертиза определят реда за установяване на общо заболяване.

Какъв е кръгът на осигурените за този риск лица?

Здравноосигурени са всички български граждани, както и небългарски граждани, които имат трайна териториална връзка с българската държава на основание чл. 33, ал. 1 ЗЗО.

Осигурени за неработоспособност и смърт, т.е. обществено осигурени в тесен смисъл на думата за общо заболяване, са 2 категории лица:

  1. основната са задължително осигурените (ex lege):
  • Осигурените за всички осигурени социални рискове (чл. 4, ал. 1; чл. 4а, ал. 1 КСО) – лицата, които полагат зависим труд (работници/служители, държавни служители);
  • Осигурени за общо заболяване (трайна неработоспособност) – лицата по чл. 4, ал. 3 и 10 КСО – които осъществяват трудова дейност за своя сметка (например упражняващи свободна професия; лицата, които осъществяват занаятчийска дейност; търговци – еднолични и съдружници в персонални дружества и т.н.)
  1. Доброволно осигурени (възможно в 2 хипотези):
  • Основно осигуряване (т.е. лицата не са осигурени за нищо, но могат по своя воля да се осигуряват, включително за общо заболяване) – това е предвидено в чл. 4, ал. 5-9 КСО. Осигуряването е само за трайна неработоспособност – за инвалидност. То е основно, защото е единствено.
  • Допълнително доброволно осигуряване за общо заболяване (чл. 4, ал. 4 КСО). Допълнително е, защото те са осигурени задължително за инвалидност поради общо заболяване, но могат да се осигуряват и за временна неработоспособност.

Какво представлява юридически общото заболяване?

Различаваме две хипотези: същинско общо заболяване и приравнените на общото заболяване случаи. Извод за същността на общото заболяване можем да направим от легалната му дефиниция, установена в чл. 3, ал. 1 от Конвенция 24 на МОТ относно осигуровката болест в индустрията. Заболяването е ненормално състояние на физическото или психично здраве на човека. => обективното състояние на осигуреното лице е ненормално състояние на здравето; това е отклонение от нормалния строеж на човешкия организъм или от нормалното функциониране на органите в човешкия организъм. Няма значение причината и затова заболяването е общо. Това отклонение от обективното състояние е достатъчно за здравното осигуряване – за предоставяне на медицинска помощ.

За общественото осигуряване в тесен смисъл при неработоспособност и при смърт са важни неблагоприятните последици на това ненормално състояние:

  • неработоспособност (временна или трайна);
  • смърт (същинско общо заболяване от значение за общестеното осигуряване?!

Приравнените случаи – това са явления от обективната действителност, при настъпването на които осигуреното лице е възпрепятствано да работи както ако е неработоспособно, но това се дължи на важни лични или други причини. В този случай, чрез техниката на правната фикция, законът приравнява на общо заболяване факти от обективната действителност, за които не е налице един от белезите на заболяването, а именно ненормално състояние на здравето на лицето, но е налице другият белег – невъзможност да осъществява трудовата си дейност.Тези случаи са различни категории:

  • едни от тях са свързани с личното състояние на осигуреното лице – не е установено дали то е неработоспособно, но не може да полага труд (такива случаи се включени в групата на предполагаема неработоспособност): 1. Належащ медицински преглед или изследване (чл. 11, ал. 1, т. 1, б.„а“ и чл. 12, ал. 1, т. 1 КСО) – належащ означава, че е необходимо провеждането на прегледа в кратък срок, за да се постави диагноза. Но този преглед се налага да бъде проведен през работното време на осигуреното лице – тогава имаме или предполагаема неработоспосбност или настъпила неработоспособност, но за целта трябва да се произнесат компетентните органи на медицинската експертиза. 2. Хипотеза на санаторно-курортно лечение (чл. 11,ал. 1, т. 1, б. „а“; чл. 12, ал. 1, т. 1 КСО). В тази хипотеза са необходими две условия – едното е лицето да е било в състояние на временна неработоспособност, която е възстановена, но не напълно. Второто изискване е необходимост от санаторно-курортно лечение; това означава лечение в лечебно заведение чрез използване на климатични и други подобни фактори за довършване на активното лечение. Но не всяко санаторно-курортно лечение е осигурен социален риск, а само това, което по преценка на здравните органи се налага за довършване на активното лечение.  Аборт (чл. 23 от Наредбата за медицинската експертиза) –  изкуствено прекъсване на бременността, в резултат на което за опр период от време жената е неаботоспособна и затова се приравнява на временна неработоспособност поради общо заболяване.

Личното състояние може да е свързано с предотвратяване увреждането на други хора – лицето е работоспособно, но поради предвидени в закона причини неговото състояние може да доведе до увреждане на здравето на други хора: 1. Карантина (чл. 11, ал. 1, т. 1, б.“а“ и чл. 43 КСО) – ефективно мероприятие за възпрепятстване разпространението на зараза чрез наблюдение в условията на изолация. Изолацията може да бъде на болен, може и да е на заразен, който още не е болен. Ако карантината е наложена поради заболяване на самото лице, тогава си е налице рискът общо заболяване. Но може да бъде карантинирано и лице, което да е заразено или да е в контакт със заразно болен, без да е неработоспособно. 2. Отстраняване от работа по предписание на здравните органи (чл. 11, ал. 1, т. 1, б.“а“ и чл. 43 КСО) – това е една принудителна административна мярка, която могат да налагат здравните органи. За да е налице този риск е необходимо отстраняване от работа. КСО счита за правнорелевантно в тези случаи отстраняването от работа, когато едно лице е преболедувало от заразна болест или когато е бацилоносител, или е в контакт със заразно болен. За да бъде признато за осигурен социален риск отстраняването от работа, е необходимо да сме изправени пред невъзможност за трудоустрояване. Ако на бацилоносителя може да се предложи друга работа, която няма да е свързана с опасност от пренасяне на заразата, той ще бъде трудоустроен.

Освен с личното състояние на осигурените лице, приравнените на общо заболяване случаи може да са свързани с необходимост от грижи за близки на осигуреното лице. В този случай лицето е работоспособно. Хипотезите са две:

  1. Грижи за болен член на семейството:
  • гледане на болен (чл. 11, ал. 1, т. 1, б.“а“ и чл. 45 КСО). Необходимо е да имаме определен член на семейството (а членовете на семейството по осигурителното законодателство се различават от членовете на семейството по семейното право). Съгласно чл. 45, ал. 4 КСО за членове на семейството на осигуреното лице се считат неговите възходящи и низходящи по права линия, съпругът и съпругата. На второ място, необходимо е едно лице от този кръг, да е неработоспособно поради заболяване. На трето място, необходима е чужда помощ за това неработоспособно лице, защото то не може да полага елементарни грижи за себе си. В тези случаи зкаонът придава такова значение, както ако самият осигурен би бил неработоспособен.
  • Придружаване за належащ медицински преглед, изследване или лечение (чл. 11, ал. 1, т. 1, б.“а“ и чл. 45 КСО) – тук може и да не е установена неработоспособност, но е наложително да бъде придружаван за лечение… член на семейството. Затова последиците са както личната неработоспособност.
  1. Грижи за здраво дете (чл. 11, ал. 1, т. 1, б.“а“ и чл. 41, ал. 1, т. 5 КСО) – за да бъде приравнен на общото заболяване случаят е необходимо на първо място детето да е настанено в детско заведение (това са детските ясли и детските градини). Настанено означава да посещава. Второто условие – да е наложена карантина на заведението.

Как се установява общото заболяване?

От органите на медицинската експертиза – лекуващи лекари, лекарска консултативна комисия, ТЕЛК – в зависимост от последиците, с които е свързано (временна неработопособностот лекуващ лекар или ЛКК; трайна неработоспособност от ТЕЛК). Актът, с който се установява наличието на риска общо заболяване, зависи от последиците, до които е довело заболяването. Когато последицата е временна неработоспособност или приравнените й случаи, установяването е с болничен лист. Когато последицата е трайна неработоспособност или инвалидност, актът е експертно решение.

Понятията трайна неработоспособност/трайно намалена работоспособност и инвалидност са синоними. (in-validis – не-здрав).

Ако последицата е смърт, тогава лекарят, който е констатирал смъртта издава съобщение за смърт.

Осигурителни права

Общото заболяване поражда право на медицинска помощ (за диагностика и лечение на заболяванията) по чл. 43, ал. 1 ЗЗО. То създава право и на редица осигурителни плащания. Едни от тях са по краткосрочното обществено осигуряване:

  • Обезщетение при временна неработоспособност;
  • Обезщетение при трудоустрояване;
  • Помощ за профилактика и рехабилитация;
  • Помощ за помощно-технически средства;
  • Помощ при липса на право на пенсия за инвалидност поради общо заболяване – ако общото заболяване е довело до трайна неработоспособност, за да бъде допусната пенсия е необходим определен минимален осигурителен стаж според възрастта. Ако пострадалият няма достатъчно стаж, той няма право на пенсия за инвалидност, но за определен период от време ще има право на помощ.

Редица права са предоставени и по дългосрочното осигуряване:

  • Пенсия за инвалидност поради общо заболяване;
  • Социална пенсия за инвалидност;

Добавка за чужда помощ, когато инвалидността е най-малко 90/100 в сравнение със здравия човек.